Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
Приложение N 2
к Порядку
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
________________________________________________,
зарегистрированного по месту жительства (по месту
пребывания) 1: ___________________________________
_________________________________________________
________________________________________________,
дата рождения __________________________________,
паспорт: серия _______________ N _______________,
дата выдачи ____________________________________,
кем выдан _______________________________________
________________________________________________,
СНИЛС: _________________________________________,
телефон: ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании государственной социальной помощи
на основании социального контракта
В соответствии с ___________________________________________________
(нормативный правовой акт)
прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на
основании социального контракта на реализацию мероприятия (нужное
подчеркнуть):
по поиску работы;
по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;
по ведению личного подсобного хозяйства;
------------------------------
1 При наличии одновременной регистрации по месту жительства и по
месту пребывания указываются оба адреса.
по осуществлению мероприятий по преодолению трудной жизненной
ситуации _______________________________________________________________.
Выплату прошу перечислить в кредитную организацию __________________
на счет _________________________________________________________________
в отделение N _________________ филиала N _______________________________
банка __________________________________________________________________.
(наименование кредитной организации)
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
в письменной форме по почтовому адресу: ________________________________,
в электронной форме по адресу электронной почты: _______________________.
К заявлению об оказании государственной социальной помощи на
основании социального контракта (далее - заявление) прилагаю следующие
документы:
|
N |
Наименование документа |
Номер документа |
Дата выдачи документа |
Наименование организации, выдавшей документ |
|
1 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных
(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование) в целях получения государственной
социальной помощи на основании социального контракта.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку
персональных данных путем подачи соответствующего заявления в орган
социальной защиты населения.
Предупрежден (предупреждена) об уголовной ответственности за
мошенничество при получении выплат в соответствии со статьей 159.2
Уголовного кодекса Российской Федерации.
Согласен (согласна) __________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Сообщаю следующие сведения:
1. О членах семьи, совместно со мной проживающих и ведущих
совместное хозяйство:
|
N |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи (указываются без сокращений) |
Дата рождения, уровень образования для лиц старше 15 лет |
Родственные отношения (по отношению к заявителю) 1 |
Категория (работающий, пенсионер 2, учащийся, безработный 3, инвалид 4 и т. д.) |
Место работы, учебы члена семьи с указанием юридического адреса |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
2. О наличии транспортного средства на основании технического
паспорта: марка автомобиля _______________________, год выпуска _______ 5.
3. О наличии недвижимости с указанием адреса местонахождения: жилого
дома _____________, квартиры ______________, комнаты __________________ 5.
4. О наличии личного подсобного хозяйства: земельный участок ___ га;
количество пчелосемей ______; крупный рогатый скот ______; свиньи ______;
овцы ________; куры _______, утки _______, гуси _____, кролики ________ 6.
------------------------------
1 Указывается документ, подтверждающий родство (свидетельство о
рождении, свидетельство о регистрации брака; серия, номер, кем и когда
выдано).
2 Указываются сведения о работе.
3 Указываются сведения об учете в органе занятости населения.
4 Указывается группа инвалидности.
5 Указывается в случае реализации мероприятия, указанного в
подпункте 1.3.4 Порядка.
6 Указывается в случае реализации мероприятий, указанных в
подпунктах 1.3.3 Порядка.
5. О наличии земельного пая (участка) ________ площадью _______ га 1.
6. О доходах членов семьи за расчетный период с __________ ____ года
по __________ ____ года:
|
N |
Вид дохода |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи |
|
1 |
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) (рублей): |
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Пенсия (рублей): |
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Ежемесячная денежная выплата (рублей): |
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии, социальные выплаты) (рублей) (нужное подчеркнуть): |
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
------------------------------
1 Указывается в случае реализации мероприятий, указанных в
подпунктах 1.3.3 Порядка.
|
5 |
Полученные алименты (рублей): |
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
6 |
Другие доходы (рублей) (указать вид дохода) |
|
|
|
|
|
|
от земельного пая |
|
|
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
|
за ________20___ год |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
За достоверность представленных сведений несу персональную
ответственность. Против проведения проверки представленных сведений и
посещения моей семьи для дополнительной проверки (комиссионного
обследования) материально-бытовых условий не возражаю.
_______________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Расписка-уведомление
Заявление _______________________________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял специалист |
||
|
Дата |
Фамилия, инициалы специалиста |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление*
Заявление _______________________________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял специалист |
||
|
Дата |
Фамилия, инициалы специалиста |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
------------------------------
* Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (МФЦ).