Приложение. Заявление о предоставлении меры поддержки в виде денежной выплаты

Приложение
к Положению о мерах поддержки
обучающимся в образовательных
учреждениях на педагогических
направлениях подготовки в соответствии
с договором о целевом обучении по
образовательной программе высшего образования

Председателю департамента образования

администрации города Липецка

___________________________________

(ФИО председателя департамента образования)

___________________________________

(ФИО заявителя, проживающего)

проживающего по адресу:_____________

___________________________________

(адрес места жительства. номер телефона,

адрес электронной почты (при наличии)

__________________________________________________

Заявление

Прошу предоставить меру поддержки в виде денежной выплаты на приобретение канцелярских товаров в сумме 1000,00 (Одна тысяча) рублей, так как я являюсь студентом ____________________________________

_______________________________________________________________________________

(полное наименование высшего учебного заведения)

_______________________________________________________________________________

направление подготовки (специальности)

_______________________________________________________________________________.

Способ получения денежных выплат: ___________________________________

___________________________________________________________________.

(нужное указать: почтовым переводом, перечислением на лицевой счет, открытый в кредитном учреждении, с указанием реквизитов)

"__" ____________ 20__ года _____________________

(личная подпись)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных на период предоставления мер поддержки в виде денежной выплаты на условиях договора о целевом обучении.

Настоящее согласие может быть отозвано мной только путем доставки отзыва в письменной форме по адресу оператора.

В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия я предупрежден(а) о возможных последствиях прекращения обработки персональных данных и приостановления предоставления мер поддержки.

____________ _________/__________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)