Приложение N 9. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого Министерством образования Кузбасса к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования

Приложение N 9
к приказу Министерства
образования Кузбасса
от 19 ноября 2021 г. N 3250

В Министерство

образования Кузбасса

Заявление
об аттестации эксперта, привлекаемого Министерством образования Кузбасса к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

Адрес места жительства заявителя:

___________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность заявителя:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Номер телефона заявителя: _____________________________________

Адрес электронной почты заявителя (при наличии):

___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________

Область экспертизы	Отметка о выборе	Вид экспертизы
Сфера образования	1	Экспертиза соблюдения обязательных требований, установленных законодательством об образовании, кроме лицензионных требований к образовательной деятельности и требований, установленных федеральными государственными образовательными стандартами, и требований к выполнению аккредитационных показателей
	2	Экспертиза соблюдения лицензионных требований к образовательной деятельности
	3	Экспертиза соблюдения требований, установленных федеральными государственными образовательными стандартами начального, основного и среднего общего образования
	4	Экспертиза соблюдения обязательных требований, установленных федеральным государственным образовательным стандартом начального общего образования обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, федеральным государственным образовательным стандартом образования обучающихся с умственной отсталостью (интеллектуальными нарушениями)
	5	Экспертиза соблюдения требований, установленных федеральными государственными образовательными стандартами среднего профессионального образования
	6	Экспертиза соблюдения требований по обеспечению доступности для инвалидов объектов социальной, инженерной и транспортной инфраструктур и предоставляемых услуг

Сообщаю, что в качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован(а).

Согласие на обработку и публикацию моих персональных данных прилагается.

Информацию об аттестации (об отказе в аттестации) прошу направить:

- на бумажном носителе по адресу места жительства;

- в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении.

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Приложения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________	_________________________
(подпись заявителя)	(фамилия, инициалы)

____________________________

(дата составления Заявления)

Согласие на обработку и публикацию персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, кем и когда выдан))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)

даю согласие Министерству образования Кузбасса (650064, Кемеровская область - Кузбасс, г. Кемерово, пр-т Советский, д. 58, ИНН 4205123000, ОГРН 1074205002607, https://www.образование-42.рф/) на обработку персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокировку, удаление, уничтожение своих персональных данных, в том числе согласие на обработку и публикацию персональных данных в реестре экспертов Министерства образования Кузбасса.

Обработке подлежат следующие персональные данные:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);

данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан);

год, месяц, дата рождения, место рождения;

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания);

образование (направление подготовки (специальность) с указанием уровня образования по документу (документам) о высшем образовании, дополнительном профессиональном образовании, квалификации);

номер телефона, адрес электронной почты (при наличии);

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

текущее место работы и занимаемая должность.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях проведения аттестации меня в качестве эксперта, привлекаемого Министерством образования Кузбасса к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования, организации отбора и привлечения меня в качестве эксперта; обработки и публикации моих персональных данных в реестре экспертов Министерства образования Кузбасса.

Обработка персональных данных осуществляется следующими способами: автоматизированная обработка, неавтоматизированная обработка.

Данное согласие действует со дня подписания мною согласия на обработку персональных данных до дня его отзыва в письменной форме либо до дня прекращения действия аттестации эксперта.

Хранение документов, содержащих персональные данные, разрешается на срок, установленный федеральными законами.

Подтверждаю, что ознакомлен с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в части прав субъекта персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________	___________________________	"___"_______________ 20__ г.
(подпись)	(расшифровка подписи)

Часть 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".