Приложение. Опросный лист по изучению мнения общественности относительно объекта государственной экологической экспертизы: проектная документация "Рекультивация земельного участка, занятого свалкой отходов с адресным ориентиром: г. Нижний Новгород ул. Заовражная", включая материалы предварительные оценки воздействия на окружающую среду, комплект документации с целью изучения общественного мнения и выявления возможного негативного влияния намечаемой деятельности на окружающую среду и здоровье населения

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению
администрации города
от 03.11.2021 N 4875

Опросный лист N ____
по изучению мнения общественности относительно объекта государственной экологической экспертизы: проектная документация "Рекультивация земельного участка, занятого свалкой отходов с адресным ориентиром: г. Нижний Новгород ул. Заовражная", включая материалы предварительные оценки воздействия на окружающую среду, комплект документации с целью изучения общественного мнения и выявления возможного негативного влияния намечаемой деятельности на окружающую среду и здоровье населения

Участник общественных обсуждений:

Ф.И.О* ______________________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации)** _________________________________

_____________________________________________________________________

Телефон: ____________________/электронная почта: _______________________

* заполняется полностью;

** заполняется на основании документов, удостоверяющих личность (паспорт гражданина РФ, свидетельство о временной регистрации, удостоверение офицера).

Вопрос, выносимый на общественное обсуждение -

объект государственной экологической экспертизы - проектная документация "Рекультивация земельного участка, занятого свалкой отходов с адресным ориентиром: г. Нижний Новгород ул. Заовражная", включая предварительные материалы оценки воздействия на окружающую среду, комплект документации с целью изучения общественного мнения и выявления возможного негативного влияния намечаемой деятельности на окружающую среду и здоровье населения

Мнение участника общественных обсуждений

(поставьте любой знак в окошке напротив выбранного Вами решения):

Учтены ли все аспекты потенциального воздействия на окружающую среду, связанные с реализацией проекта "Рекультивация земельного участка, занятого свалкой отходов с адресным ориентиром: г. Нижний Новгород ул. Заовражная", включая предварительные материалы оценки воздействия на окружающую среду, комплект документации с целью изучения общественного мнения и выявления возможного негативного влияния намечаемой деятельности на окружающую среду и здоровье населения? (нужное отметить)

да, учтены

нет, не учтены

Предложения/замечания (при наличии)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Признать проектную документацию "Рекультивация земельного участка, занятого свалкой отходов с адресным ориентиром: г. Нижний Новгород ул. Заовражная", включая предварительные материалы оценки воздействия на окружающую среду, комплект документации с целью изучения общественного мнения и выявления возможного негативного влияния намечаемой деятельности на окружающую среду и здоровье населения достаточной? (нужное отметить)

да

нет

Предложения/замечания (при наличии)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Опрашиваемый		/
	подпись		Ф.И.О.		дата

Представитель МКУ "Комитет охраны окружающей среды и природных ресурсов города Нижнего Новгорода"
		/
	подпись		Ф.И.О.		дата

Представитель администрации города Нижнего Новгорода
		/
	подпись		Ф.И.О.		дата

_____________________________________________________________________

Заполненный и подписанный опросный лист, направить по почтовому адресу: 603005, Нижегородская обл., г. Нижний Новгород, ул. Б. Покровская, д. 20, каб. 13 - МКУ "Комитет охраны окружающей среды и природных ресурсов города Нижнего Новгорода" и (или) на адрес электронной почты: gkeco-nn@mail.ru с темой "общественные обсуждения".

Согласие на обработку персональных данных

Настоящим даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", к которым относятся: фамилия, имя, отчество; дата рождения; данные места жительства (регистрации); контактная информация.

Я даю согласие на использование моих персональных данных в целях: корректного документального оформления результатов опроса; предоставления информации в государственные органы Российской Федерации в порядке, предусмотренным действующим законодательством.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Опрашиваемый		/
	подпись		Ф.И.О.		дата