ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ
к распоряжению администрации города
от 18.11.2021 N 814-р

Типовая форма Согласия
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных для распространения

Я,_______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

контактная информация

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)

действуя свободно, своей волей и в своих интересах, даю свое согласие на обработку и распространение администрацией города Нижнего Новгорода (адрес: 603082, г. Нижний Новгород, Кремль, корпус 5, ИНН 5253001036, ОГРН 1025203032579) моих персональных данных.

Сведения об информационных ресурсах администрации города Нижнего Новгорода, посредством которых будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц к моим персональным данным:

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________.

(адрес: наименование протокола (http или https), сервера (www), домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы)

Цель (цели) обработки персональных данных:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________.

Согласие распространяется на следующие персональные данные:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных.1	Разрешаю для распространения (да/нет)	Условия обработки/ запреты на обработку персональных данных неограниченным кругом лиц.2	Условия передачи/ запрет на передачу администрацией города Нижнего Новгорода персональных данных неограниченному кругу лиц.3
Персональные данные
Специальные категории персональных данных (при наличии)

1. Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, место рождения, адрес, семейное положение, образование, профессия, социальное положение, доходы, другая информация; специальные категории персональных данных: расовая, национальная принадлежность, политические взгляды, религиозные или философские убеждения, состояние здоровья, интимной жизни, сведения о судимости.

2. Заполняется по желанию субъекта персональных данных. В случае незаполнения полей условия обработки или запреты на обработку отсутствуют.

3. Заполняется по желанию субъекта персональных данных. В поле указывается один из следующих вариантов:

только по внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников (ВС);

с использованием информационно-телекоммуникационных сетей (ИТС);

без передачи полученных персональных данных (БП).

Данное согласие действует с "____" ___________ _______ г. до достижения цели (целей) обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему требованию.

"____" ___________20___ г.		______________________		____________________________
(дата)		(подпись)		(Ф.И.О. полностью)