Приложение 1. Заявление о включении в список лиц, подлежащих страхованию

Приложение 1
к Порядку
осуществления личного страхования
народных дружинников на период их участия
в мероприятиях по охране общественного порядка
на территории Ильинского муниципального района

Председателю координирующего штаба при Главе Ильинского муниципального района

Дружинника _________________________________________________________________

ФИО полностью

Дата рождения __________________________

Паспорт ________________________________

Проживающего по адресу _____________________________________________________

Телефон ________________________________

Заявление

Прошу застраховать меня от несчастных случаев при исполнении обязанностей дружинника на условиях, определенных действующим законодательством Российской Федерации, правилами страхования, положением о порядке и условиях страхования народных дружинников за счёт средств бюджета Ильинского муниципального района.

Дата ___________________

Подпись ________________