Приложение 1. Заявление о согласии войти в состав общественной инспекции/группы общественного контроля и на обработку персональных данных

Приложение 1
к Закону Удмуртской Республики
"Об общественном контроле
в Удмуртской Республике"

Заявление
о согласии войти в состав общественной инспекции/группы общественного контроля и на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

____________________________, паспорт ______________________________

(число, месяц, год рождения)           (номер, серия паспорта, дата

                                             выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства)

в случае моего избрания согласен (согласна) войти в состав _________

____________________________________________________________________

 (наименование общественной инспекции/группы общественного контроля)

___________________________________________________________________,

а также даю согласие  на   обработку   моих   персональных   данных,

указанных   в   пунктах 1-10 анкеты,   являющейся   приложением 2  к

настоящему Закону Удмуртской Республики "Об общественном контроле  в

Удмуртской Республике", субъектам общественного  контроля,  в  целях

участия в отборе кандидатов в члены

___________________________________________________________________.

(наименование общественной инспекции/группы общественного контроля/)

    Даю согласие на  совершение   в   отношении   указанных   данных

следующих действий:  сбор,  систематизация,  накопление,   хранение,

уточнение,  использование,  предоставление  доступа  к  персональным

данным,   обезличивание,   блокирование,  удаление,   уничтожение  с

использованием средств автоматизации  и  без  использования  средств

автоматизации (на бумажных носителях).

    Согласие действует с момента подписания и до момента прекращения

моего членства в ___________________________________________________

                     (наименование общественной инспекции/группы

                              общественного контроля/)

или до его отзыва в письменной форме.

"____" __________ 20___ года  ____________  ________________________

     (дата заполнения)          (подпись)    (расшифровка подписи)