Приложение 2. Анкета кандидата в члены

Приложение 2
к Закону Удмуртской Республики
"Об общественном контроле
в Удмуртской Республике"

Форма

Анкета
кандидата в члены

____________________________________________________________________

(наименование общественной инспекции/группы общественного контроля/)

1.

___________________________________________________________ (фамилия) ___________________________________________________________ (имя) ___________________________________________________________ (отчество)

Место для фотографии

2. _____________________________, __________________________________

   (число, месяц, год рождения)       (адрес места жительства)

3. _________________________________________________________________

          (почтовый адрес для связи (с индексом), номер телефона,

                         адрес электронной почты)

____________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

                              (гражданство)

5. _________________________________________________________________

         (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа,

                серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания:

Год окончания	Наименование образовательного (научного) учреждения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет:

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности:

Период	Вид общественной деятельности и (или) должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих

группах   при    государственных    органах   и   органах   местного

самоуправления:

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. ________________________________________________________________

      (награды, поощрения, сведения, информация, которую кандидат

            желает сообщить о себе для участия в конкурсе)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Подтверждаю:

    1) достоверность представленных сведений;

    2) отсутствие конфликта интересов, связанного  с  осуществлением

деятельности  члена  общественной   инспекции/группы   общественного

контроля;

3)

являюсь,

не являюсь членом общественного совета при ином органе исполнительной власти;

    4) не являюсь лицом, замещающим государственную должность;

5)		судимости не имею,		судимость снята или погашена,		есть
неснятая или непогашенная судимость.

    Даю согласие на проверку представленных мной сведений.

"____" ____________ 20___ года  ___________  _______________________

      (дата заполнения)          (подпись)    (расшифровка подписи)