Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации городского
округа Стрежевой
от 15.11.2021 N 637

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения
на предоставление земельного участка под непосредственное
захоронение на муниципальных общественных кладбищах N 1,
N 2, N 3 на территории городского округа Стрежевой"

Предлагаемая форма заявления

Начальнику отдела БП и ГО УГХ и БП
Администрации городского округа
Стрежевой

от ___________________________

(Ф.И.О.)

______________________________

проживающего по адресу:

______________________________
______________________________

тел. _________________________

Заявление

Прошу дать разрешение на захоронение на кладбище N _________ моего (ей)

___________________________________________________________________________

степень родства

___________________________________________________________________________

ФИО умершего

дата рождения ____________________ дата смерти ____________________________

В случае если зарезервировано место в семейном (родовом) захоронении указать:

квартал __________________ сектор __________ ряд _______ могила ___________

___________________________________________________________________________

ФИО ранее умершего

___________________________________________________________________________

степень родства

постановление Администрации городского округа Стрежевой N ____ от _________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

_________	_____________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

_____________________

(дата)