Приложение 3. Акт выездного обследования

Приложение 3
к Положению о региональном
государственном контроле (надзоре)
на автомобильном транспорте, городском
наземном электрическом транспорте
и в дорожном хозяйстве

      ___________________________________________________________

      (указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

     г. Тверь                              "___"___________ 20____ г.

                               Акт

                   выездного обследования

     1. Выездное обследование проведено в соответствии с заданием _______

_________________________________________________________________________

     (указывается должностное лицо контрольного (надзорного) органа,

        уполномоченное на принятие решений о проведении контрольных

                 (надзорных) мероприятий)

на проведение выездного обследования, утвержденным приказом _____________

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

от "___" _____ 20___ г. N ____.

     2.    Выездное    обследование   проведено  в  рамках  регионального

государственного    контроля    (надзора)  на  автомобильном  транспорте,

городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве.

     3. Выездное обследование проведено:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

            (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии),

            должности должностных лиц контрольного (надзорного) органа,

              уполномоченных на проведение выездного обследования)

     4. Выездное обследование было проведено по адресу (местоположению):

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес производственного объекта, на котором

          осуществляется деятельность (действия), являющаяся предметом

       регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном

     транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном

                 хозяйстве, при необходимости дополнительные

                  характеристики производственного объекта)

     5. Выездное обследование проводилось:

с "___"___________ 20____ г., ____ час. ____ мин.

(указываются дата и время фактического начала выездного обследования)

по "___"___________ 20____ г., ____ час. ____ мин.

(указываются дата и время фактического завершения выездного обследования)

     6.    При  проведении  выездного  обследования  совершены  следующие

контрольные (надзорные) действия:

     1) _________________________________________________________________

                   (указывается первое фактически совершенное

                       контрольное (надзорное) действие:

     1) осмотр;

     2) инструментальное обследование;

     3) испытание;

     4) экспертиза)

в следующие сроки:

с "___"___________ 20____ г., ____ час. ____ мин.

по "___"___________ 20____ г., ____ час. ____ мин.,

по результатам которого составлен: ______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются даты составления и реквизиты протокола и иных документов,

           составленных по результатам проведения контрольных

                  (надзорных) действий и прилагаемых к акту)

     2) ________________________________________________________________.

              (указываются аналогичные сведения по

          последующим контрольным (надзорным) действиям)

     7. По результатам проведения выездного обследования установлено: ___

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (указываются выводы по результатам проведения выездного

     обследования, в том числе о выявлении нарушений обязательных

     требований (с указанием обязательного требования, нормативного

          правового акта и его структурной единицы, которым

           установлено нарушенное обязательное требование)

     8. К настоящему акту прилагаются: __________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (указываются протоколы и иные документы, составленные

     по результатам проведения контрольных (надзорных) действий

  (даты их составления и реквизиты), а также документы и иные материалы,

     являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

     _____________________________________________

     (должности, фамилии, инициалы должностных лиц

     контрольного (надзорного) органа,

     проводивших выездное обследование,

     контактные телефоны,

     адреса электронной почты)

                                              ______________________

                                                     (подписи)

     Отметка  о  направлении  акта  в электронном виде (адрес электронной

почты),    в   том  числе  через  личный  кабинет  на  специализированном

электронном портале _____________________________________________________

                            (отметка размещается после

                        реализации указанного в ней действия)