Приложение 3. Акт выездного обследования

Приложение 3
к Положению
о региональном
государственном контроле (надзоре)
в области розничной продажи
алкогольной и спиртосодержащей продукции

     Министерство Тверской области по обеспечению контрольных функций

     г. Тверь                                  "___"___________ 20____ г.

                           Акт выездного обследования

     1.  Выездное  обследование  проведено  в  соответствии  с   заданием

Министра  Тверской  области  по  обеспечению   контрольных     функций на

проведение выездного  обследования,  утвержденным  приказом  Министерства

Тверской области по обеспечению контрольных функций от "___"  _____  20__

г. N __.

     2.  Выездное   обследование   проведено   в   рамках   регионального

государственного контроля (надзора) в сфере розничной продажи алкогольной

и спиртосодержащей продукции.

     3. Выездное обследование проведено:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     (указываются  фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),  должности

                                должностных лиц

     Министерства Тверской области по обеспечению контрольных функций,

     уполномоченных на проведение выездного обследования)

     4.     Выездное     обследование                проведено по адресу:

_________________________________________________________________________

     (указывается   адрес   производственного   объекта,       на котором

                      осуществляется розничная продажа

     алкогольной и (или) спиртосодержащей  продукции  (розничная  продажа

                             алкогольной продукции

     при оказании услуг общественного питания)

     5. Выездное обследование проводилось:

     с "___"___________ 20____ г., ____ час. ____ мин.

     (указываются   дата   и   время   фактического      начала выездного

обследования)

     по "___"___________ 20____ г., ____ час. ____ мин.

     (указываются  дата  и  время   фактического   завершения   выездного

обследования)

     6.  При  проведении  выездного  обследования   совершены   следующие

контрольные (надзорные) действия:

     1) ___________________________________________________________

     (указывается первое фактически совершенное  контрольное  (надзорное)

действие:

     1) осмотр; 2) инструментальное обследование)

     в следующие сроки:

     с "___"___________ 20____ г., ____ час. ____ мин.

     по "___"___________ 20____ г., ____ час. ____ мин.,

     по результатам которого составлен: _________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указываются  даты  составления  и  реквизиты   протокола   и   иных

документов,   составленных   по   результатам   проведения    контрольных

(надзорных) действий и прилагаемых к акту)

     2) ___________________________________________________________

     (указываются   аналогичные   сведения   по   второму    контрольному

(надзорному) действию)

     7. По результатам  проведения  выездного  обследования  установлено:

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________

     (указываются   выводы   по    результатам       проведения выездного

обследования, в том числе о выявлении нарушений  обязательных  требований

(с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и  его

структурной  единицы,   которым   установлено   нарушенное   обязательное

требование)

     8. К настоящему акту прилагаются: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра,  протокол

инструментального обследования), составленные по  результатам  проведения

контрольных (надзорных) действий (даты их  составления  и   реквизиты), а

также документы и иные материалы, являющиеся доказательствами

     нарушения обязательных требований)

     ________________________________________________

     ________________________________________________

      (должности, фамилии, инициалы должностных лиц

                 Министерства Тверской

       области по обеспечению контрольных функций,

                 проводивших выездное

                     обследование,

      контактные телефоны, адреса электронной почты)

                                                   ______________________

                                                            (подписи)

     Отметка о направлении акта в  электронном  виде  (адрес  электронной

почты),  в  том  числе  через  личный   кабинет   на   специализированном

электронном портале _____________________________________________________

                     (отметка размещается после реализации указанного

                                      в ней действия)