Приложение 11. Акт установления факта проживания граждан в разрушенном жилом помещении до момента чрезвычайной ситуации

Приложение 11
к Порядку

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                      Глава администрации

                                           ______________________________

                                            (наименование муниципального

                                            образования, подпись, Ф.И.О.)

                                           "___" ______________ 20__ года

                                                                     М.П.

                               АКТ

               установления факта проживания граждан

     в разрушенном жилом помещении до момента чрезвычайной ситуации

Адрес разрушенного жилого помещения: ____________________________________

Правообладатель дома: ___________________________________________________

Проживающие в доме до момента чрезвычайной ситуации: ____________________

_________________________________________________________________________

Наличие у каждого проживающего в собственности другого жилого помещения:

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

председатель комиссии

_______________ ____________________________ _____________ ______________

   (должность)       (фамилия, инициалы)        (подпись)       (дата)

члены комиссии:

_______________ ____________________________ _____________ ______________

   (должность)       (фамилия, инициалы)        (подпись)       (дата)

_______________ ____________________________ _____________ ______________

   (должность)       (фамилия, инициалы)        (подпись)       (дата)

_______________ ____________________________ _____________ ______________

   (должность)       (фамилия, инициалы)        (подпись)       (дата)