Приложение 5. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

Приложение 5
к Порядку

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                         Руководитель/глава администрации

                                         ________________________________

                                           (наименование муниципального

                                             учреждения/муниципального

                                           образования, подпись, Ф.И.О.)

                                         "___" ________________ 20__ года

                                                                     М.П.

                                 АКТ

     обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

_________________________________________________________________________

          (наименование вида чрезвычайной ситуации, ее дата)

в _______________________________________________________________________

                           (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Зарегистрированные в поврежденном (разрушенном) объекте _________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

       (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _____

_________________________________________________________________________

   (длина, высота (метров), площадь (кв. метров), объем (куб. метров))

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Общая стоимость имущества, утраченного  вследстви