Приложение N 1. Анкета волонтера медицинского колледжа

Приложение N 1
к Положению
о волонтерской деятельности в медицинских
колледжах Республики Бурятия

Анкета
волонтера медицинского колледжа

Спасибо за Ваш интерес и желание стать волонтером!

Заполните пожалуйста, данную форму так полно, насколько это возможно.

1. Дата заполнения ______________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

3. Возраст ______________________ Пол _____________________

4. Дата рождения ______________________________________________

5. Адрес ______________________________________________

6. Контактные данные, которые можем использовать, чтобы связаться с Вами ______________________________________________

Телефон ______________________________________________ E-mail ______________________________________________

7. Место учебы ______________________________________________

8. Номер группы _______________

9. Владение иностранными языками ______________________________________________

10. Имеете ли опыт работы волонтером, если да, укажите название организации, свою должность и продолжительность сотрудничества ______________________________________________

11. Какая деятельность в большей степени вызывает интерес:

- патронаж пожилых людей;

- патронаж семей с детьми;

- патронаж семей с детьми-инвалидами;

- оказание социально-медицинских услуг (выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья);

- оказание социально-педагогических услуг (поддержка детей, подростков и пожилых людей);

- пропаганда донорства крови;

- организация и проведение интеллектуальных конкурсов, мероприятий;

- пропаганда здорового образа жизни;

- спортивная, туристическая деятельность;

- оказание консультативной помощи;

- трудовая помощь (трудовые бригады), социально-бытовая помощь;

- организация творческих мероприятий, конкурсов, праздников;

- организация и участие в благотворительных акциях;

- работа со СМИ;

- иная благотворительная деятельность (укажите свой вариант) ______________________________________________

12. Сколько часов Вы можете уделять работе в месяц? ______________________________________________

13. Какие дни недели Вам предпочтительнее для занятия волонтерской деятельностью? ______________________________________________

14. Какое время суток (утро, день, вечер) Вам предпочтительнее? ______________________________________________

Подпись ________________