Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Губернатора области
от 23.11.2021 N 216

"Приложение 3
к Заявлению
о предоставлении лицензии

                Сведения о государственной регистрации

              медицинских изделий (оборудование, аппараты,

           приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке,

         установленном Правительством Российской Федерации, и (или)

         регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в

         соответствии с международными договорами и актами,

         составляющими право Евразийского экономического союза,

        необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных

                                работ (услуг)

                  (отдельно для каждого обособленного объекта)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

Наименование видов работ (услуг)	Наименование медицинских изделий (медицинские изделия перечислять в последовательности, соответствующей стандартам оснащения, утвержденным порядками оказания медицинской помощи)	Сведения о регистрационных удостоверениях
		номер	дата регистрации

________________________________________________ ________________________

 (наименование должности и Ф.И.О. руководителя            (подпись)

   юридического лица, или иного лица, имеющего

      право действовать от имени этого лица/

       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

М. П. (при наличии)"