Приложение N 4. Заявление о регистрации ребенка в реестре будущих воспитанников

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные учреждения,
реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

                                                              Заведующему

                                        отделом образования администрации

                                                  МР "Износковский район"

                            _____________________________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                            _____________________________________________

                              (Ф.И.О. родителя (законного представителя))

                            проживающего (ей) по адресу:_________________

                            _____________________________________________

                            Реквизиты документа, удостоверяющего личность

                            родителя (законного представителя):

                            Паспорт: серия _______N__________

                            Выдан "__"__________ 20__г.

                            Орган, выдавший документ_____________________

                            Код подразделения____________________________

                            Реквизиты документа, подтверждающего

                            установление опеки __________________________

                                                        (при наличии)

                            Телефон:_____________________________________

                            Адрес электронной почты:_____________________

                                                        (при наличии)

                                Заявление

     Прошу зарегистрировать в реестре будущих воспитанников _____________

__________________________________________________________ моего ребенка:

(название образовательной организации, не более трех)

(фамилия, имя, отчество ребенка)

"____" ______________ 20____ года рождения,

Свидетельство о рождении: серия ___________ N ______________

дата выдачи ____________________ номер актовой записи ___________________

кем выдано_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    места  жительства  (места  пребывания,  места  фактического

проживания) ребенка:

     Режим  пребывания  ребенка  в  образовательной  организации  (нужное

подчеркните):    полного    дня    (10,5    -   12-часового  пребывания),

кратковременного пребывания (от 3 до 5 часов в день).

     Вид    программы   (нужное  подчеркните):  основная  образовательная

программа    дошкольного    образования;  адаптированная  образовательная

программа дошкольного образования.

     Степень   родства  (нужное  подчеркните):  родитель;  опекун;  лицо,

действующее от имени законного представителя.

     Язык  обучения  (нужное  подчеркнуть): русский, родной язык из числа

языков народов РФ.

     Желаемая    дата    поступления   в  образовательную  организацию  -

__________________ года.

Категория льгот:_________________________________________________________

     Выбранную   образовательную   организацию  посещает(-ют)  брат(-ья),

сестра(-ы):

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

Дата подачи заявления _____________ Подпись __________________