Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Приложение N 2
утверждено приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н

Форма

                Информированное добровольное согласие на

                       медицинское вмешательство

     Я, _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо

                         законного представителя)

"___" _______________ ________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения гражданина либо законного представителя)

_________________________________________________________________________

      (адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                (указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании

                        согласия законным представителем)

"___" _______________ ________ г.  рождения,   проживающего  по   адресу:

(дата рождения пациента при подписании законным представителем)

_________________________________________________________________________

  (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю   информированное   добровольное   согласие   на   виды   медицинских

вмешательств,  включенные  в  Перечень  определенных  видов   медицинских

вмешательств,  на  которые  граждане  дают  информированное  добровольное

согласие  при  выборе  врача  и  медицинской  организации  для  получения

первичной медико-санитарной помощи,  утвержденный  приказом  Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23  апреля

2012 г. N 390н 1 (далее -  виды  медицинских  вмешательств,   включенных в

Перечень), для получения первичной  медико-санитарной  помощи/  получения

первичной  медико-санитарной  помощи   лицом,   законным   представителем

которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ______________________________

_________________________________________________________________________

             (полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником __________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   медицинского работника)

в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы   оказания

медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских

вмешательств,  их  последствия,  в   том   числе     вероятность развития

осложнений,  а  также  предполагаемые  результаты  оказания   медицинской

помощи.

     Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких

видов медицинских вмешательств, включенных в  Перечень,  или  потребовать

его (их) прекращения, за исключением случаев,  предусмотренных   частью 9

статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

     Сведения  о  выбранном  (выбранных)  мною  лице  (лицах),   которому

(которым) в соответствии с пунктом  5  части  5  статьи  19  Федерального

закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья  граждан

в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии  моего

здоровья или состоянии лица, законным представителем которого  я  являюсь

(ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________  ______________________________________________________________

(подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его

                      законного представителя, телефон)

_________  ______________________________________________________________

(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

                                                    "___" ____________ г.

                                                     (дата оформления)

------------------------------

¹ Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082.

------------------------------