Приложение. Заявление на участие в отборе на предоставление гранта в форме субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства, включенным в реестр социальных предпринимателей, на реализацию проектов в сфере социального предпринимательства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку предоставления грантов

в форме субсидии субъектам малого

и среднего предпринимательства,

включенным в реестр социальных

предпринимателей, на реализацию

проектов в сфере социального

предпринимательства

                               Заявление

 на участие в отборе на предоставление гранта в форме субсидии субъектам

  малого и среднего предпринимательства, включенным в реестр социальных

            предпринимателей, на реализацию проектов в сфере

                    социального предпринимательства

     Прошу  предоставить  грант  в  форме  субсидии  субъектам  малого  и

среднего   предпринимательства,    включенным    в    реестр   социальных

предпринимателей,    на   реализацию   проектов   в   сфере   социального

предпринимательства.

I. Сведения о заявителе
1. Данные о субъекте малого или среднего предпринимательства, осуществляющем деятельность в сфере социального предпринимательства, включенном в единый реестр субъектов малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", являющемся социальным предприятием (далее - социальное предприятие, заявитель)
1.1. Наименование социального предприятия в соответствии с учредительными документами (полное и сокращенное)
1.2. ИНН, ОГРН/ОГРНИП
1.3. Дата регистрации
1.4. Год первого и последующего включения в реестр социальных предприятий
1.5. Юридический адрес (для организаций), адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя)
1.6. Контактный телефон, электронная почта, контактное лицо
1.7. Сайт организации, группы в социальных сетях
1.8. Применяемый режим налогообложения
1.9. Основной вид деятельности (ОКВЭД):
1.10. Дата прохождения обучения в рамках обучающей программы или акселерационной программы в сфере социального предпринимательства, проведение которой организовано Центром поддержки предпринимательства, Центром инноваций социальной сферы, акционерным обществом "Федеральная корпорация по развитию малого и среднего предпринимательства"

      Настоящим подтверждаю, что ________________________________________

________________________________________________________________________:

  (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     заявитель  - юридическое лицо не находится в процессе, реорганизации

(за  исключением  реорганизации в форме присоединения к заявителю другого

юридического  лица),  ликвидации,  в  отношении него не введена процедура

банкротства,    деятельность   заявителя  не  приостановлена  в  порядке,

предусмотренном    законодательством  Российской  Федерации,  а  участник

отбора  -  индивидуальный  предприниматель  не  прекратил  деятельность в

качестве индивидуального предпринимателя;

     сведения  о  том,  что  заявитель  признан  социальным предприятием,

внесены в единый реестр субъектов малого и среднего предпринимательства;

     у    заявителя   отсутствует  неисполненная  обязанность  по  уплате

налогов,    сборов,    страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,

подлежащих    уплате    в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации о налогах и сборах;

     в    реестре    дисквалифицированных   лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или главном бухгалтере заявителя;

     на  дату подачи заявки осуществляет деятельность в сфере социального

предпринимательства;

     прошел  обучение  в  рамках  обучающей программы или акселерационной

программы  в  течение  года  до  момента  получения гранта по направлению

осуществления   деятельности  в  сфере  социального  предпринимательства,

проведение  которой  организовано  Центром поддержки предпринимательства,

Центром    инноваций    социальной    сферы   или  акционерным  обществом

"Федеральная      корпорация    по    развитию    малого    и    среднего

предпринимательства",  в  целях  допуска социального предприятия к защите

проекта в сфере социального предпринимательства к конкурсному отбору;

     сведения  в  предоставленные  в  заявке  и  сопутствующих документах

являются полными, достоверными и актуальными на дату составления заявки.

     2.  Фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место  рождения руководителя

социального  предприятия,  членов  коллегиального  исполнительного органа

социального    предприятия,    лица,  исполняющего  функции  единоличного

исполнительного  органа  социального предприятия, или главного бухгалтера

социального  предприятия  в целях предоставления сведений, содержащихся в

реестре дисквалифицированных лиц:

_________________________________________________________________________

     3. Данные из финансовой/бухгалтерской отчетности,  предоставленные в

налоговые органы за 2 года предшествующих подаче заявки:

	2019 г.	2020 г.
2.1. Выручка от реализации товаров (работ, услуг), тыс.руб.
2.2. Чистая прибыль, тыс.руб.
2.3. Среднесписочная численность (чел.)

II. Информация о проекте
3. Сфера социального предпринимательства согласно ст. 24.1 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ (отметить галочкой)	трудоустройство (обеспечение занятости социально уязвимых категорий граждан); реализация товаров (услуг) (с участием социально уязвимых категорий граждан); производство товаров (услуг) (предназначенных для социально уязвимых категорий граждан); деятельность, направленная на общественно полезные цели
4. Статус проекта (отметить галочкой)	новый; расширение деятельности при реализации ранее созданного проекта
5. Краткое описание проекта:
5.1. Цель социального проекта
5.2. Социальная проблема (потребность потребителя), на решение которой направлен проект
5.3. Целевая аудитория, на которую направлен проект
5.4. Способы решения социальной проблемы
5.5. Продукция (товары, работы, услуги), предлагаемая потребителю (целевой аудитории)
5.6. Продвижение проекта (реклама, стимулирование продаж). Каналы сбыта
5.7. География сбыта
6. Общая сумма расходов на реализацию проекта/бюджет проекта, руб.
7. Сумма гранта (не менее 100 тыс.руб., но не более 500 тыс. рублей)(1), руб.
8. Сумма софинансирования (не менее 50% от размера расходов на реализацию проекта), руб.
9. Источники средств для софинансирования(2)
9.1. Собственные средства, руб.
9.2. Заемные средства, руб. Условия использования (срок, ставка)
9.3. Иные источники (указать), руб.

__________________

     (1)  Максимальный  размер  гранта  не  превышает 500 тысяч рублей на

одного   получателя  поддержки  и  1  млн  рублей  на  одного  получателя

поддержки,    зарегистрированного    и   осуществляющего  деятельность  в

Арктической  зоне.  Минимальный  размер  гранта не может составлять менее

100 (сто) тысяч рублей.

     (2)  К  моменту  составления заявки средства софинансирования должны

находиться  на  р/с  Заявителя.  В случае использования кредитных средств

необходимо  представить  выписку решения кредитной организации о принятии

положительного решения по предоставлению финансирования Заявителю.

     10. План расходов.

     Расходы,   связанные  с  реализацией  проекта  в  сфере  социального

предпринимательства    (необходимо  проставить  суммы  в  соответствующих

ячейках):

Направления расходования средств	Сумма расходов, руб.	Источники финансирования, руб.		Расшифровка расходов
		грант	софинасирование (не менее 50% расходов)
1	2	3	4	5
10.1. Аренда нежилого помещения для реализации проекта
10.2. Ремонт нежилого помещения, включая приобретение строительных материалов, оборудования, необходимого для ремонта помещения, используемого для реализации проекта
10.3. Аренда и (или) приобретение оргтехники, оборудования (в том числе инвентаря, мебели), используемого для реализации проекта
10.4. Выплата по передаче прав на франшизу (паушальный платеж)
10.5. Технологическое присоединение к объектам инженерной инфраструктуры (электрические сети, газоснабжение, водоснабжение, водоотведение, теплоснабжение)
10.6. Оплата коммунальных услуг
10.7. Оформление результатов интеллектуальной деятельности
10.8. Приобретение основных средств, необходимых для реализации проекта (за исключением приобретения зданий, сооружений, земельных участков, автомобилей)
10.9. Переоборудование транспортных средств для перевозки маломобильных групп населения, в том числе инвалидов
10.10. Оплата услуг связи, в том числе информационно-телекоммуникационной сети Интернет, при реализации проекта в сфере социального предпринимательства
10.11. Оплата услуг по созданию, технической поддержке, наполнению, развитию и продвижению проекта в средствах массовой информации и информационно-телекоммуникационной сети Интернет (услуги хостинга, расходы на регистрацию доменных имен в информационно-телекоммуникационной сети Интернет и продление регистрации, расходы на поисковую оптимизацию, услуги (работы) по модернизации сайта и аккаунтов в социальных сетях)
10.12. Приобретение программного обеспечения и неисключительных прав на программное обеспечение (расходы, связанные с получением прав по лицензионному соглашению; расходы по адаптации, настройке, внедрению и модификации программного обеспечения; расходы по сопровождению программного обеспечения)
10.13. Приобретение сырья, расходных материалов, необходимых для производства продукции
10.14. Приобретение комплектующих изделий при производстве и (или) реализации медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, программного обеспечения, а также технических средств, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации (абилитации) инвалидов
10.15. Уплата первого взноса (аванса) при заключении договора лизинга и (или) лизинговых платежей
10.16. Реализация мероприятий по профилактике новой коронавирусной инфекции, включая мероприятия, связанные с обеспечением выполнения санитарно-эпидемиологических требований
Итого

     11. Имущество  для  реализации  проекта,  имеющиеся  в  распоряжении

Заявителя:

Наименование	Расшифровка по имеющемуся имуществу: описание, перечень; на праве собственности, аренды, другое; количественные показатели (площадь помещения, производительность оборудования и др.)	Стоимость, руб. (в случае аренды указывается арендная плата в месяц)
Помещения
Мебель
Техника и оборудование
Прочие ресурсы

     12. Показатели проекта:

Показатели	Фактические			Планируемые
	2019 г.	2020 г.	2021 г. (с даты подачи заявки и до конца года)	2021 г. (с начала года до даты составления заявки)	2022 г.	2023 г.	2024 г.
Социальные показатели проекта/социальный эффект от реализации проекта
Среднесписочная численность заявителя (без внешних совместителей)
Средняя заработная плата на 1 работника (без внешних совместителей), руб./мес.
Финансовые показатели проекта
Выручка от реализации продукции (услуг), тыс.руб.
Чистая прибыль, тыс.руб.

     В  случае принятия решения о допуске заявок к конкурсному отбору, об

отказе  в  допуске  заявок  к конкурсному отбору, об отклонении заявки, о

предоставлении  гранта  и  (или)  об  отказе  в  предоставлении гранта, о

наличии  (отсутствии)  потребности  в  неиспользованных  остатках средств

гранта,  уведомление о принятом решении, а также уведомление о заключении

дополнительного  соглашения,  об  оставлении  обращения  без рассмотрения

прошу (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

     направить по почтовому адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________;

     направить по адресу электронной почты _____________________________;

     вручить лично _____________________________________________________.

     В случае получения гранта беру на себя обязательства:

     ежегодно  в  течение  3  (трех)  лет,  начиная с года, следующего за

годом  предоставления  гранта, либо до окончания срока реализации проекта

в  сфере  социального предпринимательства подтверждать статус социального

предприятия  при  его  соответствии  условиям признания субъекта малого и

среднего  предпринимательства  социальным  предприятием  в соответствии с

Федеральным законом N 209-ФЗ;

     ежегодно  в  течение  3 (трех) лет с даты предоставления гранта либо

до    окончания    срока    реализации    проекта   в  сфере  социального

предпринимательства  представлять показатели для мониторинга деятельности

получателя гранта.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет информации об участнике

отбора,  о  подаваемой  участником  отбора  заявке,  иной  информации  об

участнике  отбора,  связанной с соответствующим отбором, а также согласие

на обработку персональных данных (для физического лица).

____________________ _________________ __________________________________

    (должность)      (подпись, печать)              (ФИО)