Приложение N 1. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате социального
пособия на погребение

              Директору учреждения социальной поддержки населения области

              ___________________________________________________________

                  (наименование органа соц. поддержки населения области)

              от ________________________________________________________

                          (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

              Дата рождения _____________________________________________

              Документ, удостоверяющий личность _________________________

              серия ________ номер ______________________________________

              Выдан _____________________________________________________

              ___________________________________________________________

              Проживающего (ей) по адресу: ______________________________

              ___________________________________________________________

                              (адрес регистрации заявителя)

              Телефон ___________________________________________________

                               Заявление

     Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение _______________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество умершего лица)

________________________________________________________________________,

                    (дата рождения умершего лица)

зарегистрированного(ой) на день смерти по месту жительства ______________

_________________________________________________________________________

 (адрес регистрации по месту жительства, при отсутствии регистрации по

месту жительства указать - "регистрации по месту жительства не имел(а)")

в  соответствии  со статьей 10  Федерального  закона  от   12 января 1996

года  N 8-ФЗ  "О  погребении  и  похоронном  деле"  (лица, не подлежащего

обязательному     социальному    страхованию    на    случай    временной

нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  на  день  смерти  и  не

являвшегося  пенсионером,  а  также в случае рождения мертвого ребенка по

истечении  154  дней  беременности).  Погребение было осуществлено за мой

счет "______" ______________г.

	Наименование документов	Количество экземпляров
1

     Согласен(на)   на  обработку  и  распространение  своих персональных

данных   при   сохранении   их   конфиденциальности   в  соответствии   с

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислить социальное пособие на погребение _________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты кредитной организации или почтового отделения)

"___" _____________20 ____г.                     ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     О сроках зачисления социального пособия на погребение на мой счет в

_________________________________________________________________________

                  наименование кредитной организации

________________________________________ осведомлен. Со сроком зачисления

социального пособия на погребение согласен.

"___" _____________20 ____г.                     ________________________

                                                    (подпись заявителя)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы на выплату социального пособия на погребение

от ______________________________________________________________ приняты

                     (ФИО заявителя)

"___" ________20 ___ г.

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                                рег. номер заявления

"___" ________20 ___г.                ___________________________________

      (дата)                                   (подпись специалиста)

Контактный телефон: _________________