Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации

Приложение N 2
административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан
вследствие военной травмы

                     В __________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                  Заявление

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя или представителя

                             заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

(индекс, адрес заявителя или представителя заявителя, дата регистрации)

о месту пребывания по адресу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

на срок с _____________________________ по _____________________________.

тел. дом._______________________ тел. раб. ______________________________

СНИЛС заявителя ________________ адрес электронной почты ________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _____________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить ____________________________________________________

                                           (кому Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

   (индекс, адрес, заявителя, - заполняется только в случае обращения

                          представителя заявителя)

в  соответствии  со статьей 3  Федерального закона  от 7 ноября 2011 года

N 306-ФЗ  "О  денежном  довольствии  военнослужащих  и предоставлении  им

отдельных выплат"  ежемесячную  денежную компенсацию (выбрать необходимый

вариант):

/-\ в связи  с гибелью (смертью) военнослужащего (гражданина, призванного

\-/ на военные сборы), наступившей при исполнении им обязанностей военной

    службы, смертью, наступившей вследствие военной травмы;

/-\ смертью, гибелью инвалида вследствие военной травмы;

\-/

/-\ в связи  с  признанием  военнослужащего  (гражданина,  призванного на

\-/ военные сборы), пропавшим без вести  при исполнении  им  обязанностей

    военной службы в периоды ведения боевых действий в государствах  и на

    территориях, указанных в перечне государств,  городов,  территорий  и

    периодов  ведения  боевых  действий  с  участием  граждан  Российской

    Федерации,  предусмотренном  приложением  к   Федеральному закону  "О

    ветеранах", и в установленном  законом порядке  признанными безвестно

    отсутствующими или объявленных умершими

     Фамилия, имя, отчество погибшего  (умершего),  признанного безвестно

отсутствующим или объявленного умершим __________________________________

___________________, который являлся военнослужащим по призыву/контракту,

гражданином, призванным на военные сборы нужное подчеркнуть.

     Членами семьи _____________________________________________________,

                           (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеющими право на ежемесячную денежную компенсацию, являются:

Родственные отношения (по отношению к умершему (погибшему)	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Место жительства члена семьи	Примечание *
мать
отец
супруга (супруг)
ребенок
ребенок
ребенок

------------------------------

^* для родителей, супруги (супруга), не достигших возраста 50 и 55 лет, соответственно, следует уточнять, является ли инвалидом; для ребенка старше 18 лет следует уточнять, обучается ли в образовательных организациях по очной форме обучения и (или) является ли он инвалидом, ставшим таковым до достижения им возраста 18 лет; для супруги (супруга) следует уточнять, вступала (вступал) ли в повторный брак после смерти супруга(супруги), в связи со смертью которого назначается данная выплата.

------------------------------

     О __________________________________________________________________

                      (указать Ф.И.О. заявителя)

дополнительно сообщаю:

     - являюсь/не являюсь  (является/не является)  получателем  пенсии  в

                            (нужное подчеркнуть)

управлении Пенсионного фонда РФ в ________________________________ районе

г. Саратова/Саратовской области;

     - получателем пенсии по  линии  федеральных  органов  исполнительной

власти, в которых законодательством  Российской  Федерации  предусмотрена

военная служба, _________________________________________________________

                 (указать: являюсь(является) или не являюсь(не является);

                   если являетесь(является), то указать орган, в котором

________________________________________________________________________;

осуществляется пенсионное обеспечение)

     - ежемесячную денежную  компенсации  по  линии  федеральных  органов

исполнительной власти, в которых законодательством  Российской  Федерации

предусмотрена военная служба, __________________________________________.

                                     (указать: получаю(получает),

                                        не получаю(не получает))

     Для  назначения   ежемесячной   денежной   компенсации   представляю

следующие документы:

N п/п.	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно  извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                                                (кому Ф.И.О.)

компенсацию:

/-\ на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\ на счет по вкладу N _______________________________________, открытый

\-/ _____________________________________________________________________

                            (на чье имя)

_________________________________________________________________________

в кредитной организации _________________________________________________

                               (название кредитной организации)

_________________ N _____________________________________________________

                          (номер отделения кредитной организации)

"___" __________ 20___ г. Подпись заявителя/представителя заявителя _____

                                    (нужное подчеркнуть)

Документы принял: Дата ________________ Подпись специалиста _____________

Зарегистрировано N ____________________

----------------------------------Линия отреза---------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

в соответствии в соответствии с Федеральным законом от 7 ноября 2011 года

N 306-ФЗ  "О  денежном довольствии  военнослужащих  и  предоставлении  им

отдельных выплат" ежемесячной денежной компенсации  в  возмещение  вреда,

причиненного здоровью, приняты "___" ________________ 20____ г. Заявление

зарегистрировано под N ____________

_________________________________                 _______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                    (подпись специалиста)

      принявшего документы)

контактный тел. _______________________