Приложение N 1. Заявление о назначении (пересчете) ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью

Приложение N 1
административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан
вследствие военной травмы

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                  Заявление

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя или представителя

                                заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

 (индекс, адрес заявителя или представителя заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

на срок с ________________________________ по __________________________.

тел. дом. _________________________ тел. раб. ___________________________

СНИЛС заявителя ___________________ адрес электронной почты _____________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _____________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу в соответствии со статьей 3 Федерального закона  от  7  ноября

2011   года   N 306-ФЗ   "О   денежном   довольствии     военнослужащих и

предоставлении  им  отдельных  выплат"  назначить  (пересчитать)   нужное

подчеркнуть _____________________________________________________________

                                  (кому Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

   (индекс, адрес, заявителя, - заполняется только в случае обращения

                        представителя заявителя)

ежемесячную   денежную  компенсацию  в  возмещение  вреда,   причиненного

здоровью.

     О дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________________

                         (указать Ф.И.О. заявителя)

     -  являлся   военнослужащим   по   призыву/контракту,   гражданином,

                                      (нужное подчеркнуть):

призванным на военные сборы

     - являюсь/не являюсь (является/не  является)  получателем   пенсии в

                            (нужное подчеркнуть)

управлении Пенсионного фонда РФ в ________________________________ районе

г. Саратова/Саратовской области;

     - получателем пенсии по  линии  федеральных  органов  исполнительной

власти, в которых законодательством  Российской  Федерации  предусмотрена

военная служба, ________________________________________________________;

                 (указать: являюсь(является) или не являюсь(не являлся))

     - в _______________________________________________________________;

             (если являетесь(является), то указать орган, в котором

                   осуществляется пенсионное обеспечение)

     - ежемесячную денежную компенсации в возмещение вреда,  причиненного

здоровью, по линии федеральных органов исполнительной власти,  в  которых

законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба, ____

________________________________________________________________________.

         (указать: получаю(получает), не получаю(не получает))

     Для назначения возмещения вреда представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно  извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

      Прошу перечислять назначенную _____________________________________

                                                 (кому Ф.И.О.)

компенсацию:

/-\ на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\ на счет по вкладу N _______________________________________, открытый

\-/ _____________________________________________________________________

                            (на чье имя)

_________________________________________________________________________

в кредитной организации _________________________________________________

                               (название кредитной организации)

_________________ N _____________________________________________________

                          (номер отделения кредитной организации)

"___" __________ 20___ г. Подпись заявителя/представителя заявителя _____

                                    (нужное подчеркнуть)

Документы принял: Дата ________________ Подпись специалиста _____________

Зарегистрировано N ____________________

----------------------------Линия отреза---------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

в  соответствии  в  соответствии  с Федеральным законом  от 7 ноября 2011

года N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении  им

отдельных выплат" ежемесячной денежной компенсации  в  возмещение  вреда,

причиненного здоровью,  приняты "___" _______________ 200___ г. Заявление

зарегистрировано под N ________________

_________________________________                 _______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                    (подпись специалиста)

      принявшего документы)

контактный тел. _______________________