Приложение N 3. Информированное добровольное согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по
выдаче гражданам путевок в центры реабилитации
для проведения реабилитационных мероприятий

                Информированное добровольное согласие

 на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

"_____" _______________ года рождения, место рождения: __________________

____________________________________________________, пол: _____________,

паспорт: серия __________ N ___________________, выдан __________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________, дата выдачи: ___________,

код подразделения __________________, зарегистрированный (проживающий) по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  частью  3 статьи 13, пунктом  5   части  5  статьи 19

Федерального  закона  от  21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья    граждан    в    Российской   Федерации"  даю  информированное

добровольное согласие ___________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

на    разглашение    (предоставление)   уполномоченному   органу    и/или

уполномоченной  организации,  оказывающей  и/или  участвующей  в оказании

государственных  услуг,  сведений, составляющих врачебную тайну, а именно

сведения,  которые  указываются в межведомственном запросе в соответствии

с  требованиями  нормативных  правовых актов, включая медицинские справки

установленных форм и выписки их медицинской документации.

     Настоящим  согласием  я разрешаю предоставить сведения, составляющие

врачебную   тайну,  в  пределах  установленных  требованиями  нормативных

правовых  актов,  для  предоставления мне государственной услуги в рамках

межведомственного    информационного   взаимодействия  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  27  июля  2010  года  N 210-ФЗ  "Об организации

предоставления    государственных    и    муниципальных  услуг"  в  любой

предусмотренной  законом  форме, в том числе путем выдачи документов и их

копий на бумажном носителе и электронных документов.

     "_______"__________________г.     ______________/__________________/

                                          (подпись)     (И.О. Фамилия)