Приложение N 1. Заявление о постановке на учет по обеспечению в порядке очередности путевкой в центр реабилитации

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по
выдаче гражданам путевок в центры реабилитации
для проведения реабилитационных мероприятий

                     Руководителю учреждения социальной поддержки области

                     от _________________________________________________

                               (ФИО полностью гражданина)

                     ___________________________________________________,

                     проживающего(ей) по адресу: ________________________

                     ____________________________________________________

                             (индекс, населенный пункт, улица,

                     ____________________________________________________

                                   дом, корпус, квартира)

                     контактный телефон _________________________________

                           Заявление

     Прошу  поставить  на  учет  по  обеспечению  в  порядке  очередности

путевкой в центр реабилитации: __________________________________________

________________________________________________________ с сопровождением

              (ФИО полностью гражданина)

данные паспорта:

Серия, номер	Кем выдан, когда

     Имею документы, подтверждающие льготный статус (отметить нужное):

     ветераны труда;

     ветераны труда Саратовской области;

     ветераны военной службы;

     ветераны государственной службы;

     труженики тыла;

     реабилитированные    лица    и  лица,  признанные  пострадавшими  от

политических репрессий;

     пенсионеры;

     инвалиды;

     дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации;

     дети, оставшиеся без попечения родителей;

     дети-инвалиды;

     дети с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющие

     недостатки в физическом и (или) психическом развитии;

     дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов,

     экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

     дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев;

     дети, оказавшиеся в экстремальных условиях;

     дети - жертвы насилия;

     дети, проживающие в малоимущих семьях;

     воспитанники социальных приютов и детских домов-интернатов,

     подведомственных министерству труда и социальной защиты области;

     дети    военнослужащих  по  призыву,  ставших  инвалидами,  погибших

(умерших) при исполнении задач в Северо-Кавказском регионе.

     Прилагаю следующие документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю,  что вся представленная мною информация является полной

и точной.

     Я  принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными

актами    Российской  Федерации  за  представление  ложных  или  неполных

сведений.

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  я  даю  согласие  на  смешанную обработку моих

персональных  данных в целях оформления документов на получение путевки в

реабилитационный центр.

     Дата__________________   Подпись заявителя _________________________

Документы, удостоверяющие личность и принадлежность

к льготным категориям проверил специалист:          __________/__________

                            Расписка

     Заявление  документы  для  постановки на учёт на получение путёвки в

областной реабилитационный центр приняты (N учётной записи _____________)

"_____" __________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

            (должность, подпись лица, принявшего документы)

     Телефон: __________".