Приложение N 2. Форма заявления от родителя (законного представителя) ребенка об отказе от использования сертификата с определенным номиналом

Приложение N 2
к Порядку проведения
периодической оценки использования
сертификатов с определенным номиналом
на территории городского округа Электросталь
Московской области

Форма заявления от родителя (законного представителя) ребенка об отказе от использования сертификата с определенным номиналом

                              Руководителю

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                   ОБ ОТКАЗЕ ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕРТИФИКАТА

                          С ОПРЕДЕЛЕННЫМ НОМИНАЛОМ

     Я, ___________________________________________, являющийся родителем

                        (ФИО заявителя)

(законным представителем) ______________________________________________,

                                           (ФИО ребенка)

прошу аннулировать сертификат дополнительного образования с  определенным

номиналом,  выданный  моему  ребенку  в  городской   округ   Электросталь

Московской области.

Дата рождения ребенка ___/___/___________

Адрес регистрации ребенка _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные: ______________________________________________________

    (телефон и адрес электронной почты родителя (законного представителя)

     Настоящим    подтверждаю,   я  уведомлен(а)  о  возможном  отказе  в

повторной  выдаче  сертификата дополнительного образования с определенным

номиналом  в  текущем  календарном  году  в  связи с исчерпанием средств,

выделенных  муниципальным  образованием  в  текущем  календарном году, на

обеспечение   сертификатов  дополнительного  образования  с  определенным

номиналом.

"____" ____________ 20__ года     _________________ /___________________/

                                       подпись           расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

                               Заявление принял

           Организация            Должность             Фамилия ИО

   ______________________  ______________________  ______________________

                  Подпись _________________