Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 16.11.2021 N 798-п

Приложение

к Порядку обеспечения коренных малочисленных

народов Российской Федерации, проживающих

на территории Таймырского Долгано-Ненецкого,

Эвенкийского муниципальных районов, Туруханского,

Северо-Енисейского, Енисейского районов и

Тюхтетского муниципального округа Красноярского

края, дополнительными медицинскими услугами

сверх установленных заданий по обеспечению

государственных гарантий оказания населению

Красноярского края бесплатной медицинской помощи

                                 Данные

            о предоставлении дополнительных медицинских услуг

       сверх установленных заданий по обеспечению государственных

       гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной 

         медицинской помощи в виде стоматологической помощи

     1. Отчет  об  оказанных дополнительных медицинских  услугах  в  виде

стоматологической помощи в: _____________________________________________

                                  (наименование населенного пункта,

_________________________________________________________________________

   муниципального района (муниципального округа) Красноярского края)

N п/п	ФИО	Сведения о документе, удостоверяющем личность	Восстановление зуба фотокомпозитом	Восстановление зуба химическим композитом	Восстановление зуба стеклоиономерным цементом	Лечение осложненного кариеса	Герметизация фиссур	Удаление зубных отложений	Удаление зуба	Протезирование частичным съемным пластиночным протезом	Протезирование полным съемным пластиночным протезом	Личная подпись и дата подписания(1)	Степень родства законного представителя (опекуна, попечителя), подписавшегося за полученные недееспособным гражданином услуги
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

     Руководитель _______________ _______________________________________

                     (подпись)            (расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)

     "____" __________________ 20 ______ г.

     Контактный телефон: ____________________________

___________________

     (1) Настоящим,   руководствуясь    статьей  9  Федерального   закона

от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных",   выражаю  согласие  на

обработку моих персональных данных, указанных в настоящем отчете.

     2. Анализ  (оценка)   состояния  зубов  пациентов  для  планирования

дальнейшего предоставления стоматологических услуг в ____________________

                                                         (наименование

_________________________________________________________________________

    населенного пункта, муниципального района (муниципального округа)

                         Красноярского края)

N п/п	Вид услуги	Количество пациентов, чел.	Количество вида услуг
1	2	3	4
1	Восстановление зуба фотокомпозитом
2	Восстановление зуба химическим композитом
3	Восстановление зуба стеклоиономерным цементом
4	Лечение осложненного кариеса
5	Герметизация фиссур
6	Удаление зубных отложений
7	Удаление зуба
8	Протезирование частичным съемным пластиночным протезом
9	Протезирование полным съемным пластиночным протезом

     Руководитель __________________ ____________________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)

     "____" __________________ 20 ______ г.

     Контактный телефон: ____________________________