Приложение N 9

Приложение N 9

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 16.11.2021 N 798-п

Приложение N 2

к Перечню и количеству лекарственных препаратов и

медицинских изделий, содержащихся в медицинской

аптечке, а также порядку и нормативам предоставления

медицинских аптечек, содержащих лекарственные

препараты и медицинские изделия, оленеводам,

охотникам (рыбакам) промысловым из числа коренных

малочисленных народов Российской Федерации,

проживающим на территории Туруханского района

Красноярского края

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                           (наименование уполномоченного исполнительно-

                         распорядительного органа местного самоуправления

                              Туруханского района Красноярского края

                                  (далее - уполномоченный орган)

                         ________________________________________________

                                  (инициалы, фамилия руководителя

                                       уполномоченного органа)

                              Заявление

                о предоставлении медицинской аптечки,

      содержащей лекарственные препараты и медицинские изделия

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

           (фамилия, которая была у заявителя при рождении

________________________________________________________________________,

           (в случае изменения фамилии), пол, гражданство)

________________________________________________________________________,

            (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

________________________________________________________________________,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

                (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

                  (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу    предоставить   мне   медицинскую   аптечку,   содержащую

лекарственные  препараты  и  медицинские   изделия   (далее - аптечка), в

расчете (нужное отметить знаком "V"):

на семью заявителя (лица, связанные родством (супруг (супруга), родители, дети, усыновители, усыновленные, бабушка, дедушка, внуки, полнородные или неполнородные братья, сестры, тети, дяди, племянники) и (или) свойством (отец (мать) мужа (жены, детей), муж дочери (сестры), жена сына (брата), отчим (мачеха), пасынок (падчерица), сестра (брат) мужа (жены), совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (далее - лица, относящиеся к семье заявителя)

на одного одиноко проживающего заявителя

     3. Сведения о лицах, совместно проживающих  с  заявителем  (фамилия,

имя, отчество (при наличии), степень родства (свойства) с заявителем):(1)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Настоящим подтверждаю, что веду традиционный образ жизни коренных

малочисленных народов Российской Федерации  (далее - КМН)  и  осуществляю

вид традиционной хозяйственной деятельности КМН _________________________

________________________________________________________________________.

(указать вид осуществляемой традиционной хозяйственной деятельности КМН)

     5. К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы  (нужное

отметить знаком "V"):

	копии заполненных страниц паспорта гражданина Российской Федерации или копию иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию вступившего в законную силу решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории Туруханского района Красноярского края (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Туруханского района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к КМН: свидетельство о рождении или свидетельство о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности, или вступившее в законную силу решение суда, свидетельствующее об установлении судом факта отнесения заявителя к КМН или наличия родственных отношений заявителя с лицом (лицами), относящимся (относящимися) к КМН, или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к КМН (копия свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности, письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к КМН, представляются по собственной инициативе)(2)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель постоянно проживает вне населенного пункта в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности КМН, постоянно ведет традиционный образ жизни, занимается северным оленеводством, либо постоянно проживает вне населенного пункта в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности КМН, постоянно ведет традиционный образ жизни, для него деятельность по осуществлению охоты в целях обеспечения ведения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации и (или) рыболовства в целях обеспечения ведения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации является постоянным и основным источником средств к существованию (представляется по собственной инициативе)
	копии вступивших в законную силу решений суда об установлении факта проживания лиц, относящихся к семье заявителя, на территории Туруханского района Красноярского края (представляется в случае, если лица, относящиеся к семье заявителя, не зарегистрированы по месту жительства на территории Туруханского района Красноярского края)
	копии заполненных страниц паспорта гражданина Российской Федерации или копию иного документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего его полномочия на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального персонифицированного учета (при наличии такой регистрации, представляется по собственной инициативе)(3)

     6.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю   индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  (нужное  отметить  знаком  "V" с указанием

реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ______________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     7.  В  случае  представления  заявления  с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

приложенными  к  нему  документами  (в  случае несоблюдения установленных

условий    признания    подлинности    простой  электронной  подписи  или

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием  которой  подписаны  заявление  и  (или)  документы) прошу

направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):(4)

	на адрес электронной почты: _____________________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     8.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

приложенными  к  нему документами (за исключением уведомления об отказе в

приеме  к  рассмотрению  заявления  с  приложенными  к нему документами в

случае  несоблюдения  установленных условий признания подлинности простой

электронной  подписи  или  действительности  усиленной  квалифицированной

электронной  подписи,  с  использованием  которой  подписаны  заявление и

(или)  документы),  о  принятом  решении  о  предоставлении  (об отказе в

предоставлении)  аптечки,  а  также  о  включении  сведений о заявителе в

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов",    созданную  агентством  по  развитию  северных  территорий  и

поддержке  коренных  малочисленных  народов  Красноярского  края  с целью

автоматизации  исполнения  полномочий  по  предоставлению государственной

поддержки  КМН,  учета  сведений  о  лицах  из  числа  КМН, а также учета

оказанных  мер  государственной  поддержки лицам из числа КМН (далее - ИС

"Обеспечения  поддержки КМН") (в отношении заявителей, сведения о которых

ранее  не были включены в ИС "Обеспечения поддержки КМН"), уведомление об

исключении  из  реестра заявителей, в отношении которых принято решение о

предоставлении  аптечки(5), прошу направить (нужное отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ____________________________________________________________________
	на адрес электронной почты: ______________________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     9. Я, _____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

руководствуясь  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных",  выражаю согласие на обработку персональных данных,

указанных  в  настоящем заявлении,  а  также документах, представленных с

настоящим  заявлением,(6)  в  том  числе на включение сведений обо мне (о

принадлежности к КМН,  о страховом номере индивидуального лицевого счета)

в ИС "Обеспечения поддержки КМН".

"__" __________ 20__ г. ____________/____________________________________

       (дата)             (подпись)         (расшифровка подписи/ФИО)

___________________

     (1)  Пункт  3  заявления  заполняется,  если  совместно с заявителем

живут   иные  лица.  Степень  родства  (свойства)  указывается  только  в

отношении лиц, относящихся к семье заявителя.

     (2)  Не  представляется  заявителями,  сведения о которых включены в

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов".

     (3)  Не  представляется  заявителями,  сведения о которых включены в

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов".

     (4)  Пункт  7 заявления заполняется в случае представления заявления

с документами в электронной форме.

     (5)  В  соответствии с пунктом 17 Перечня и количества лекарственных

препаратов  и  медицинских изделий, содержащихся в медицинской аптечке, а

также    порядка    и   нормативов  предоставления  медицинских  аптечек,

содержащих  лекарственные  препараты  и  медицинские изделия, оленеводам,

охотникам  (рыбакам)  промысловым из числа коренных малочисленных народов

Российской  Федерации,  проживающим  на  территории  Туруханского  района

Красноярского    края,    утвержденных    постановлением    Правительства

Красноярского края от 14.03.2017 N 128-п.

     (6)  При  указании  в пункте 3 заявления сведений о лицах, совместно

проживающих  с  заявителем  (лицах,  относящихся  к  семье  заявителя), в

заявление  также  включается  согласие  на  обработку персональных данных

указанных    лиц.    В   случае  представления  заявления  уполномоченным

представителем   заявителя  в  заявление  также  включается  согласие  на

обработку персональных данных уполномоченного представителя заявителя.