Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В СОРЕВНОВАНИЯХ

От команды _______________________________________________________

                                (субъект РФ)

Наименование мероприятия _________________________________________

Место и сроки проведения _________________________________________

N	Фамилия, Имя, Отчество (полностью)	Дата рождения	Спортивное звание	Общество, ведомство	Лучшие результаты сезона на заявляемой дистанции (кроме масстарта)						Личный тренер(ы) (не более 2)	Отметка о допуске и личная печать врача
					500 м	1000 м	1500 м	3000 м/ 5000 м	5000 м/ 10000 м	масстарт
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Командные виды (кол-во команд): мужчины ___ женщины ___     |

                                                            |Указанные в настоящей заявке спортсмены в

                                                            |количестве ___ чел., по состоянию здоровья

Руководитель органа исполнительной власти в сфере           |допущены к участию в соревнованиях.

физической культуры и спорта субъекта РФ                    |

____________ (____________)                                 |

   подпись   М.П.   ФИО                                     |Врач по лечебной физкультуре или спортивной

                                                            |медицине ____________ (____________)

Руководитель региональной спорт. федерации                  |           подпись         ФИО

____________ (____________)                                 |Печать медицинской организации

   подпись  МП    ФИО                                       |

Официальный представитель ____________ (____________)       |

                             подпись         ФИО            |

контактный телефон                                          |

------------------------------------------------------------+--------------------------------------------

Отметки Главной                                             |Заполнять строго в электронном виде

судейской коллегии   Допущено к соревнованиям ______ (_____)|

                     человек                                |В случае если количество спортсменов больше,

                                                            |чем в таблице строк, используйте необходимое

          Главный секретарь или Главный судья ______ (_____)|количество листов заявок