Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению о порядке реализации
правотворческой инициативы граждан
в городе Абакане

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем правотворческую инициативу о внесении на рассмотрение по

(наименование органа местного самоуправления или должностного лица местного самоуправления)

(форма проекта муниципального правового акта в соответствии со статьей 9.1 Устава города Абакана и его наименование) уполномоченными представителями определить:

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, адрес места жительства)

и согласны на обработку персональных данных, предоставленных ниже, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в органе местного самоуправления, должностным лицом местного самоуправления, в компетенцию которого входит принятие такого муниципального правового акта, на срок рассмотрения правотворческой инициативы.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных на основании его письменного заявления, поданного в указанный орган местного самоуправления или должностному лицу местного самоуправления.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Год рождения (в возрасте 18 лет на день внесения подписи в список инициативной группы (подписной лист) дополнительно - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Номер телефона	Подпись <*>	Дата внесения подписи <*>

Сбор подписей произвел:
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

<*> Графа заполняется гражданином, поддерживающим внесение проекта муниципального правового акта, собственноручно.