Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Постановка многодетных семей
на учет в целях бесплатного предоставления
земельных участков для индивидуального
жилищного строительства"

_________________________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления, в который подается

                                заявление)

     от _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

     Паспорт: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     Способ уведомления о принятых решениях:

_________________________________________________________________________

  (по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым

                  отправлением с уведомлением о вручении)

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Адрес электронной почты: ______________ @ __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              О БЕСПЛАТНОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     Прошу принять нашу семью в составе:

     - супруг(а) (одинокая мать (одинокий отец)):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     - дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на  учет  в  целях  бесплатного  предоставления  в  общую   собственность

(совместную, долевую) земельного участка для ____________________________

_________________________________________________________________________

        (указать цель: индивидуального жилищного строительства)

     Место  жительства членов многодетной семьи (супруга(и) либо одинокой

матери  (одинокого  отца)  на  территории Ненецкого автономного округа на

протяжении 10 лет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На дату подачи настоящего заявления подтверждаю, что:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  члены  многодетной семьи (супруг(а) либо одинокая мать (одинокий

отец))  проживают  на территории Ненецкого автономного округа не менее 10

лет;

     3)  члены  многодетной семьи (супруг(а) либо одинокая мать (одинокий

отец))  не  имеют  на  территории  Ненецкого автономного округа земельных

участков  в  собственности,  на  праве пожизненного наследуемого владения

или постоянного (бессрочного) пользования.

     Предупрежден  о  последствиях  (ответственности)  за  предоставление

ложной информации и недостоверных сведений.

     Ознакомлен  с  законом  Ненецкого автономного округа от 15.11.2011 N

79-ОЗ  "О бесплатном предоставлении земельных участков многодетным семьям

в  Ненецком  автономном  округе" и постановлением Администрации Ненецкого

автономного  округа  от  14.12.2011  N  290-п "Об утверждении Положения о

бесплатном    предоставлении  земельных  участков  многодетным  семьям  в

Ненецком автономном округе".

     Предупрежден    о    том,    что    выявление    не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    моя    семья   будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даю  согласие  на обработку своих персональных данных и персональных

данных  супруга(и) (при наличии), детей, проверку представленных сведений

и получение необходимых документов в отношении членов моей семьи.

     К заявлению прилагаются:

     1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     2. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     3. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     4. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     5. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     6. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     7. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     8. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     ____________________ / _________________________________

          (подпись)               (расшифровка подписи)

     ____ ___________ 20__ г.