Приложение

Приложение
к указу Губернатора области
от 26 ноября 2021 г. N 177-УГ

"Приложение N 7
к указу Губернатора области
от 15 марта 2020 г. N 30-УГ

                                 Сведения,

   подтверждающие  соблюдение  постановления  Главного государственного

санитарного  врача  по  Псковской  области  Нестерука А.В.  от  19 ноября

2021 г.  N 33  "О  проведении  профилактических  прививок  обучающимся  в

профессиональных    образовательных    организациях    и  образовательных

     организациях высшего образования по эпидемическим показаниям"

N п/п	Наименование сведений	Сведения	Примечание
1	Полное наименование образовательной организации		-
2	Краткое наименование образовательной организации		-
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		-
4	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		-
5	Адрес (местонахождение), контактные телефоны, адрес электронной почты		-
6	Основной вид осуществляемой деятельности в соответствии с ОКВЭД		-
7	Дополнительные виды осуществляемой деятельности в соответствии с ОКВЭД		-
8	Общая численность граждан в возрасте 18 лет и старше, обучающихся в образовательной организации (далее - обучающиеся)	_____________ чел.	-
9	Информация об обучающихся, подтверждающая соблюдение постановления Главного государственного санитарного врача по Псковской области Нестерука А.В. от 19 ноября 2021 г. N 33 "О проведении профилактических прививок обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования по эпидемическим показаниям"	9.1. Вакцинировано двумя компонентами вакцины или однокомпонентной вакциной __________ чел.	Информация подлежит заполнению по каждому обучающемуся по форме, приведенной ниже
		9.2. Процент вакцинированных двумя компонентами вакцины или однокомпонентной вакциной от общей численности __________ %	-
		9.3. Вакцинировано первым компонентом двухкомпонентной вакцины __________ чел.	Информация подлежит заполнению по каждому обучающемуся по форме, приведенной ниже
		9.4. Вакцинировано вторым компонентом двухкомпонентной вакцины __________ чел.	Информация подлежит заполнению по каждому обучающемуся по форме, приведенной ниже
		9.5. Имеют противопоказания к профилактической прививке против новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в том числе переболели новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в последние 6 месяцев ___________ чел.	-

     Информация об обучающихся

N п/п	СНИЛС обучающегося (при отсутствии СНИЛС указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Информация в отношении обучающихся, указанных в пункте 9.1
1
2
...
Информация в отношении обучающихся, указанных в пункте 9.3
1
2
...
Информация в отношении обучающихся, указанных в пункте 9.4
1
2
...

     Подтверждаю,  что  получено  согласие  обучающихся  на  обработку их

персональных    данных   с  указанием  на  то,  что  персональные  данные

предоставляются  Комитету  по  образованию Псковской области, Комитету по

здравоохранению  Псковской  области,  Управлению  Федеральной  службы  по

надзору  в  сфере  защиты  прав  потребителей  и благополучия человека по

Псковской    области    в    целях  подтверждения  выполнения  требований

постановления  Главного  государственного  санитарного врача по Псковской

области    Нестерука А.В.   от  19  ноября  2021 г.  N 33  "О  проведении

профилактических  прививок обучающимся в профессиональных образовательных

организациях   и  образовательных  организациях  высшего  образования  по

эпидемическим показаниям".

     Полноту и достоверность указанных сведений подтверждаю.

__________________________________________________

(подпись руководителя образовательной организации)

_________________________

   (расшифровка подписи)

М.П.

"___" ______________ 20___ года"