Приложение N 4. Образец жалобы на действие (бездействие) органа и его должностного лица

Приложение N 4

к административному регламенту

Образец жалобы
на действие (бездействие) органа и его должностного лица

Исх. от _____________ N ____

Жалоба

<*> Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица

_____________________________________________________________________

<*> Местонахождение юридического лица, физического лица

_____________________________________________________________________

(фактический адрес)

Телефон: ____________________________________________________________

Адрес электронной почты: ____________________________________________

Код учета: ИНН ______________________________________________________

<*> Ф.И.О. руководителя юридического лица ___________________________

<*> на действия (бездействие):

_____________________________________________________________________

(наименование органа или должность, Ф.И.О. должностного лица органа)

<*> существо жалобы:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать

основания, по которым лицо, подающее жалобу, несогласно

с действием (бездействием) со ссылками на пункты регламента)

--------------------------------

поля, отмеченные звездочкой <*>, обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации:

_____________________________________________________________________

МП (подпись руководителя юридического лица, физического лица)