Приложение N 1. Заявление об оказании муниципальной услуги

Приложение N 1

к административному регламенту

(Форма)

Главе администрации

Прикубанского муниципального района

М-А.И. Чомаеву

___________________________________

от ________________________________

(для юр. лиц - полное

наименование, ОГРН, ИНН;

___________________________________

для ИП - наименование, ИНН, ОГРНИП,

___________________________________

для физ. лиц - Ф.И.О., дата

рождения, паспортные данные)

___________________________________

___________________________________

Адрес _____________________________

(для юр. лиц и ИП - юридический

и почтовый адреса,

___________________________________

для физ. лиц - адрес

преимущественного пребывания)

___________________________________

Телефон ___________________________

Заявление

Прошу утвердить схему расположения земельного участка площадью ______________ кв. м, расположенного по адресу _________________________

_____________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка, в случае его образования из земельного участка, сведения о котором внесены в Единый государственный реестр недвижимости

_____________________________________________________________________

территориальная зона, в границах которой образуется земельный участок

_____________________________________________________________________

вид разрешенного использования ______________________________________

_____________________________________________________________________

категория земель ___________________________________________________.

Даю согласие администрации Прикубанского муниципального района (Управлению имущественных и земельных отношений, архитектуры и сельскохозяйственного землепользования администрации Прикубанского муниципального района) (юридический адрес: КЧР, Прикубанский район, пос. Кавказский, пр. Ленина, 26), в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в целях регистрации меня в списке нуждающихся в земельном участке, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в администрацию Прикубанского муниципального района для участия в указанной подпрограмме.

Результат рассмотрения заявления прошу:

|_| выдать на руки при личной явке в УИЗОАСЗ администрации ПМР

|_| выдать на руки при личной явке в МФЦ, расположенный по адресу: КЧР, Прикубанский район, пос. Кавказский, проспект Ленина, 26

|_| направить по почте

|_| направить в электронной форме в личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Карачаево-Черкесской Республики

"_____" ___________ 20__ год

__________________ ____________________________________

Приложение к заявлению:

Наименование прилагаемого документа	Кол-во листов	Отметка о наличии