Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора Курганской области "Лучшая библиотека"

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе
на предоставление гранта Губернатора
Курганской области "Лучшая библиотека"

                                 В Управление культуры Курганской области

                                 Заявка

   на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора

               Курганской области "Лучшая библиотека"

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование учреждения)

представляет для участия в областном конкурсе    на предоставление гранта

Губернатора Курганской области "Лучшая библиотека" следующие сведения:

N п/п	Наименование предоставляемой информации	Информация, предоставляемая учреждением
Общая информация
1.	Сокращенное наименование учреждения (при наличии)
2.	Юридический адрес и адрес фактического нахождения
3.	Наименование должности руководителя
4.	Фамилия, имя, отчество руководителя
5.	Номер рабочего телефона руководителя
6.	Адрес электронной почты
7.	Основной государственный регистрационный номер
8.	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Код причины постановки на учет (КПП)
10.	Наименование банка
11.	Номер расчетного счета
12.	Банковский идентификационный код (БИК)
13.	Номер корреспондентского счета
Информация для участия в конкурсе
14.	Участие в конкурсах и грантовых программах за предыдущий год подачи заявки на участие в конкурсе
15.	Награды учреждения/специалистов учреждения за предыдущий год подачи заявки на участие в конкурсе
16.	Творческие проекты, реализуемые учреждением
17.	Количество пользователей за предыдущий год подачи заявки на участие в конкурсе. В качестве базового значения применяются показатели статистической отчетности за 2019 год (6-НК)
18.	Количество книговыдач за предыдущий год подачи заявки на участие в конкурсе. В качестве базового значения применяются показатели статистической отчетности за 2019 год (6-НК)
19.	Количество посещений/обращений в библиотеки (увеличение количества посещений к уровню 2019 года, базовый с применением коэффициента)
20.	Число выездных библиотечных мероприятий за предыдущий год подачи заявки на участие в конкурсе
21.	Процент охвата населения библиотечным обслуживанием за предыдущий год подачи заявки на участие в конкурсе
Дополнительная информация (указывается по усмотрению учреждения)
22.

________________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., должность уполномоченного представителя)

     достоверность информации,     представленной    в составе    заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен с Положением о областном    конкурсе    на предоставление

гранта Губернатора Курганской области "Школа года   в сфере    культуры и

искусства";

     осведомлен о том, что итоги    конкурса    подлежат    размещению на

официальных сайтах Правительства Курганской области и Управления культуры

Курганской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

     подтверждаю согласие на передачу информации, указанной в    заявке и

прилагаемых      к ней    документах,     по открытым    каналам    связи

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

     Руководитель учреждения /__________________/________________________

     м.п.

     Перечень документов, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     3.

     Приложение: на ______ л. в _______ экз.