Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора Курганской области "Лучший работник культуры"

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе
на предоставление гранта Губернатора Курганской
области "Лучший работник культуры"

                                 В Управление культуры Курганской области

                                  Заявка

   на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора

               Курганской области "Лучший работник культуры"

_________________________________________________________________________

                              (ф.и.о. участника)

представляет для участия в областном конкурсе    на предоставление гранта

Губернатора Курганской области  "Лучший работник    культуры"   следующие

сведения:

N п/п	Наименование предоставляемой информации	Информация, предоставляемая участником
Общая информация
1.	Наименование учреждения культуры
2.	Юридический адрес и адрес фактического нахождения
3.	Фамилия, имя отчество, должность, номер сотового телефона и адрес электронной почты участника конкурса
Информация для участия в конкурсе
4.	Участие в региональных, межрегиональных, всероссийских и международных фестивалях, конкурсах, праздниках и других массово- зрелищных мероприятиях
5.	Количество реализованных творческих проектов (в том числе мультижанровые творческие проекты), в которых участник конкурса выступает в качестве автора
6.	Наличие дипломов, благодарностей, почетных грамот регионального, федерального, международного уровня за предыдущий год подачи заявки на участие в конкурсе
7.	Повышение квалификации участника конкурса
8.	Освещение личных достижений в СМИ
Дополнительная информация (указывается по усмотрению участника)
9.

________________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., должность уполномоченного представителя)

     достоверность информации,     представленной    в составе    заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен с Положением о областном    конкурсе    на предоставление

гранта Губернатора Курганской области "Школа года   в сфере    культуры и

искусства";

     осведомлен о том, что итоги    конкурса    подлежат    размещению на

официальных сайтах Правительства Курганской области и Управления культуры

Курганской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

     подтверждаю согласие на передачу информации, указанной в    заявке и

прилагаемых      к ней    документах,     по открытым    каналам    связи

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

     Руководитель учреждения /__________________/________________________

     м.п.

     Перечень документов, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     3.

     Приложение: на ______ л. в _______ экз.