См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Порядку взаимодействия подразделений
Госавтоинспекции с организациями,
осуществляющими образовательную
деятельность и реализующими основные
программы профессионального обучения
водителей транспортных средств
соответствующих категорий и подкатегорий,
при проведении экзаменов на
предоставление специального права на
управление транспортными средствами
соответствующих категорий и
входящих в них подкатегорий,
утвержденному приказом МВД России
от 19.10.2021 N 764
(рекомендуемый образец)
Руководителю _____________________________________________
(наименование подразделения Госавтоинспекции)
СВЕДЕНИЯ
о лицах, обучающихся по программе ____________________________________________ водителей транспортных средств
(подготовки, переподготовки, повышения квалификации)
Организация: ________________________________________________________________________________________________
(наименование и адрес местонахождения организации, осуществляющей образовательную деятельность)
Категория (подкатегория) ТС: ______________ Дата начала обучения: ________ Дата окончания обучения: _________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) |
Медицинское заключение |
Серия и номер водительского удостоверения 1 |
Подпись кандидата в водители |
||||||||||
Страна |
Регион |
Населенный пункт |
Улица |
Дом |
Корпус |
Квартира |
Серия и номер |
Дата выдачи |
Регион выдачи |
Наименование медицинской организации |
Серия и номер лицензии |
С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен |
|
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___"__________ 20__ г. _____________________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы уполномоченного лица организации,
осуществляющей образовательную деятельность)
------------------------------
1 Для лиц, имеющих водительские удостоверения.
------------------------------