Приложение N 4. Заявление на получение единовременной социальной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения

Приложение N 4
к Положению о порядке, размерах и
условиях предоставления меры
социальной поддержки в виде
предоставления единовременной
социальной выплаты на строительство
или приобретение жилого помещения
семьям, имеющим девять и более
детей (родных, усыновленных,
пасынков, падчериц), проживающих
совместно с родителями, нуждающимся
в улучшении жилищных условий

_____________________________________

_____________________________________

(руководителю органа исполнительной

власти Республики Коми)

от гражданина(ки) __________________,

(ф.и.о.)

_____________________________________

_____________________________________

(паспортные данные)

_____________________________________

_____________________________________

проживающего(ей) по адресу __________

_____________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение единовременной социальной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения

     1. Прошу предоставить мне __________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

на состав семьи _____ чел. единовременную социальную выплату на строительство или приобретение жилого помещения как семье, имеющей девять и более детей.

2. Состав семьи, претендующей на получение единовременной социальной выплаты (в том числе указывается гражданин, подающий запрос):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Год рождения	Паспортные данные (свидетельства о рождении)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

3. Дата и номер решения органа местного самоуправления о постановке на учет на получение единовременной социальной выплаты

______________________________________________________

4. Принадлежащее (принадлежащие) мне и (или) членам моей семьи жилое помещение (жилые помещения) при получении единовременной социальной выплаты будет (нужное подчеркнуть):

передано в установленном порядке безвозмездно органам местного самоуправления;

оставлено для дальнейшего проживания (социальная выплата будет получена в дополнение к имеющемуся жилому помещению).

     5.  Действия  и  гражданско-правовые  сделки  с  жилыми помещениями,

которые  привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи ____________________________.

                         (указывается "не совершались" или "совершались")

Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, и реквизиты документов, подтверждающих факт совершения указанного действия (сделки)

Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях получения единовременной социальной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения в соответствии с

_________________________________________________________________________

                 (указывается настоящее постановление)

Я и члены моей семьи согласны в случае получения единовременной социальной выплаты на снятие с учета на получение единовременной социальной выплаты за счет средств республиканского бюджета Республики Коми.

Нам разъяснены условия и порядок предоставления социальных выплат.

Подписи заявителя и всех совершеннолетних членов семьи, претендующих на получение единовременной социальной выплаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.

К заявлению прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________