Приложение N 1. Заявление о принятии на учет на получение единовременной социальной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения

Приложение N 1
к Положению о порядке, размерах и
условиях предоставления меры
социальной поддержки в виде
предоставления единовременной
социальной выплаты на строительство
или приобретение жилого помещения
семьям, имеющим девять и более
детей (родных, усыновленных,
пасынков, падчериц), проживающих
совместно с родителями, нуждающимся
в улучшении жилищных условий

_____________________________________

_____________________________________

(руководителю уполномоченного органа)

от гражданина(ки) __________________,

(ф.и.о.)

_____________________________________

_____________________________________

(паспортные данные)

_____________________________________

_____________________________________

проживающего(ей) по адресу __________

_____________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет на получение единовременной социальной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения

     1. Прошу принять меня _____________________________ с составом семьи

                                    (Ф.И.О.)

____ чел. на учет на получение единовременной социальной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения, как семьи, имеющей девять и более детей.

2. Состав семьи, претендующей на получение единовременной социальной выплаты (в том числе указывается гражданин, подающий запрос):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Год рождения	Номер паспорта (свидетельства о рождении), иного документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
	Кроме того в жилом помещении проживают:
1.
2.
3.

3. Имеют ли члены семьи в собственности жилые помещения (нужное подчеркнуть): да, нет.

При наличии в собственности членов семьи жилых помещений указываются его адрес, общая площадь:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, влекут отказ в постановке на учет на получение единовременной социальной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения.

Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях постановки на учет на получение единовременной социальной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения в соответствии с

_________________________________________________________________________

                 (указывается настоящее постановление)

и ведения указанного учета.

К заявлению прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ф.и.о. заявителя)		(подпись)		(дата)
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя)		(подпись)		(дата)
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя)		(подпись)		(дата)