Приложение N 3. Карточка личного приема

Приложение N 3
к административному регламенту
исполнения Нерюнгринской районной
администрацией муниципальной функции
по рассмотрению обращений граждан

Карточка личного приема

N ___________________________________

Дата приема "___" ____________ года

Уполномоченное лицо, осуществляющее личный прием:
		(Ф.И.О., наименование должности)
Ф.И.О. заявителя:
Адрес заявителя:
Контактный телефон:
Льготный состав:
Социальное положение:
Краткое содержание обращения:
Результаты приема:
Даны поручения:
		(Ф.И.О. исполнителя, наименование структурного подразделения)
Содержание поручения:
Срок исполнения: "___" _______________ года Отметка о получении письменного обращения во время приема: ____________________ (прилагается на ___ л.) Регистрационный номер: 26/ ____________________ Дата регистрации "___" _______________ года
Подпись лица, ведущего прием		_____________________________ / ________________________/ Подпись (Ф.И.О.)
Отметка об ответе заявителю:
		(регистрационный номер и дата ответа, наименование подразделения, исполнитель, результат)
Отметка о снятии с контроля:		Фактический срок исполнения: "___" _______________ года _________________________________ / _____________________/ Подпись специалиста (Ф.И.О.)