Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации Гороховецкого района Владимирской области от 16 ноября 2021 г. N 1377 "О проведении на территории Гороховецкого района комплексной Межведомственной профилактической операции "Семья" в 2021 - 2022 годах"
- Приложение N 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего и семьи, состоящих на учете
Приложение N 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего и семьи, состоящих на учете
Приложение N 3
к постановлению
администрации района
от 16 ноября 2021 г. N 1377
Акт
обследования условий жизни несовершеннолетнего и
семьи, состоящих на учете
Согласовано: Утверждаю:
(законный представитель несовершеннолетнего) (руководитель рабочей
группы)
____________________ ____________________ _____________________
_____________________
" ___ " ____________________ 20___ г.
(дата проведения обследования)
Обследование проводилось ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должности лиц, проводящих обследование)
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
свидетельство о рождении: серия ___________ N ___________________________
_________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
паспорт серия ___________ N _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
место жительства ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места фактического пребывания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях:
Мать ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии))
дата и место рождения ___________________________________________________
место жительства ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места фактического пребывания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность и место работы; контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения)
Участие матери в воспитании и содержании ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(проживает/не проживает совместно с ребенком, проявление
привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь
оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на
ребенка, способен ли обеспечить основные потребности ребенка (в пище,
жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)
Отец ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии))
дата и место рождения ___________________________________________________
место жительства ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места фактического пребывания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность и место работы; контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения)
Участие отца в воспитании и содержании __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(проживает/не проживает совместно с ребенком, проявление
привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь
оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на
ребенка, способен ли обеспечить основные потребности ребенка (в пище,
жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)
Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят: _________________
проживают совместно/раздельно: __________________________________________
2. Сведения о несовершеннолетнем:
Состояние здоровья ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(общая визуальная оценка уровня физического развития и его
соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей
в мед. обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков
физического и (или) психического насилия над ребенком)
Внешний вид _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и
состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту
и полу ребенка и т.д.)
Социальная адаптация ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в
соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития
ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.)
Воспитание и образование ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(форма освоения образовательных программ, посещение ОУ, в том числе
дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении обр.
программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями
развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие
возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени
и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)
Обеспечение безопасности ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам,
электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в
домашних условиях, так и вне дома)
Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка _______________________
3. Семейное окружение
Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком):
|
Ф.И.О. |
Год рождения |
Родственные отношения |
Проживает постоянно/ временно / не проживает |
Участвует/ не участвует в воспитании и содержании ребенка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения об иных родственниках __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, место жительства)
Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности,
традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в
семье, круг общения родителей)
Социальные связи ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты
ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)
Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком? __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия
Жилая площадь, на которой проживает, ____________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет _________________ кв. м, состоит из __________________ комнат,
размер каждой комнаты:_________ кв. м, __________ кв. м, _________ кв. м,
________ кв. м, на _____ этаже в _______ этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства по отношению к ребенку)
4.3. Качество дома ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий,
аварийный;(комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее)
4.4. Благоустройство дома и жилой площади _______________________________
_________________________________________________________________________
(водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна)
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади ____________________
_________________________________________________________________________
(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
4.6. Жилищно-бытовые условия ____________________________________________
_________________________________________________________________________
(наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек,
книг и т.д.)
4.7. Структура доходов семьи ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи,
алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный
и среднедушевой доход семьи)
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах________________________
_________________________________________________________________________
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и
игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и
канцелярские принадлежности и пр.)
5. Результаты беседы с несовершеннолетним о его отношении и привязанности
к каждому из родителей и другим членам семьи ___________________________
_________________________________________________________________________
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведение в быту и т.д. ________________________
_________________________________________________________________________
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: ___________________
_________________________________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
7.1. ___________________________________________________________________;
7.2. ___________________________________________________________________;
7.3. ___________________________________________________________________.
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского
попечения над ребенком, _________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
8.1. ___________________________________________________________________;
8.2. ___________________________________________________________________;
8.3. ___________________________________________________________________.
9. Когда и кем ранее проводилось обследование семьи _____________________
_________________________________________________________________________
10. Выводы. Рекомендации. Ходатайства(прилагаются)
Подписи и должность лиц, проводивших обследование:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________