Приложение N 3. Заявление о предоставлении участка земли для создания семейных (родовых) захоронений

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление участка земли для создания
семейных (родовых) захоронений"

В Администрацию

_________________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт ___________ N ____________________

выдан "__" __________ 20__ г.

__________________________________________

__________________________________________

(кем выдан)

адрес: ____________________________________

__________________________________________

__________________________________________

телефон: ____________________

Заявление

Прошу предоставить участок земли для создания семейных ( родовых) захоронений

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

свидетельство о смерти _____________ N ____________ от _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(родственное захоронение, отвод земельного участка, захоронение урны с прахом в родственную могилу) свидетельство о смерти ранее захороненного родственника

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ранее захороненного)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(серия, номер и дата выдачи свидетельства о смерти ранее захороненного родственника)

секции N ________________________________________________________ кладбища. (наименование)

Другие родственники к захоронению претензий не имеют. В случае возникновения претензий со стороны других родственников эксгумацию и перезахоронение буду производить за свой счет.

Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях, подтверждаю.

Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений, предупрежден.

Приложение: 1. ______________________________________ на ___ л. в ____ экз.

(наименование документа)

2. __________________________________________________ на ___ л. в ____ экз.

(наименование документа)

3. __________________________________________________ на ___ л. в ____ экз.

(наименование документа)

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных в администрацию МО Тургеневское Чернского района в соответствии с п. 2 ст. 6 и п. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________ _____ _________________________________

(подпись) (дата) (фамилия, имя, отчество)