Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 25.09.2020 N 1736

Начальнику управления образования

Администрации города Когалыма

_______________________________________

Ф.И.О.

от ____________________________________

Ф.И.О. родителя (законного

представителя) полностью

адрес по месту регистрации: ___________

(город)

улица ____________ дом ___, квартира __

адрес по месту проживания: ____________

(город)

улица ____________ дом ___, квартира __

ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет ребенка в образовательные организации, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)

Прошу поставить моего ребенка _________________________________________

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

дата рождения, реквизиты свидетельства о рождении

____________________________________________________________________

адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

на учет детей, подлежащих обучению по образовательным программам

дошкольного образования, в группу _______________________________________

направленности, в следующие образовательные организации, реализующие

основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Желаемая дата зачисления ребенка в дошкольную образовательную

организацию _______________, необходимый режим пребывания _________________

Прошу обеспечить получение дошкольного образования на _________________

                                                                       указать язык образования

языке, родной язык из числа языков народов Российской Федерации _____________________

указать язык

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии):

___________________________

Первоочередное или внеочередное право на получение места в дошкольную

образовательную организацию (отметить):

	имею ____________________________ (указать льготную категорию)

	не имею

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать (законный представитель) _________________________________________

                          фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

                адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

Отец (законный представитель) _________________________________________

                   фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________

               адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя)

__________________________________________________________________

                                              реквизиты

Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии)

__________________________________________________________________

                                             реквизиты

Данные о детях, обучающихся в выбранной родителем (законным

представителем) для приема ребенка дошкольной образовательной организации,

проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства

___________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных" в целях обеспечения мне возможности подачи документов для получения муниципальной услуги я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, чьи интересы я представляю, следующим исполнителям муниципальной услуги:

- управлению образования Администрации города Когалыма;

- Муниципальному автономному учреждению "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг".

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых я даю согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение (в открытой сети Интернет), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение, передача исполнителям муниципальной услуги, муниципальным образовательным организациям либо иным третьим лицам в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

_______________________________

           подпись заявителя

В случае изменения указанных в заявлении данных, обязуюсь своевременно предоставить изменившуюся информацию в управление образования Администрации города Когалыма

_______________________________

           подпись заявителя

Уведомление о постановке или об отказе в постановке на учет ребенка в образовательные организации, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады), прошу выдать (направить)

	в МФЦ

	в Управлении образования

	посредством почтовой связи _____________________________ (указать адрес)

	на адрес электронной почты

	посредством Единого или регионального порталов

______________ 20____ г. ____________________/_____________________

       дата                        подпись заявителя       расшифровка подписи

Специалист, принявший заявление _______________ _____________________

                                                 подпись           расшифровка подписи