Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 25.09.2020 N 1736

Регистрационный N _____________	Заведующему ДОО "_______________________"
Дата регистрации _______________
	Ф.И.О. заведующего
	от
		Ф.И.О. заявителя (полностью)
	Место жительства:
	город
	улица
	дом			, квартира

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении ребенка в образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады) (форма является примерной)

Прошу зачислить моего ребенка _________________________________________

                           фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

на основании направления для зачисления N _____ от __________, выданного управлением образования Администрации города Когалыма, на обучение по образовательной программе дошкольного образования в группу

___________________________ направленности.

Прошу обеспечить получение дошкольного образования на _________________

                                                                    указать язык образования

языке, родной язык из числа языков народов Российской Федерации

______________________

        указать язык

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии):

___________________________

Желаемая дата зачисления ребенка в дошкольную образовательную организацию

_________________, необходимый режим пребывания ______________.

Сведения о ребенке: _______________  _______________________________

                         дата рождения       реквизиты свидетельства о рождении

____________________________________________________________________

   адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать (законный представитель) _________________________________________

                    фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________

                    адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

Отец (законный представитель) _________________________________________

                      фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________

              адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя)

___________________________________________________________________

                                    реквизиты

Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии)

__________________________________________________________________

                                      реквизиты

С уставом дошкольной образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, а также с распорядительным актом Администрации города Когалыма о закреплении дошкольных образовательных организаций за конкретными территориями города Когалыма, ознакомлен(а) ______________

                 подпись

Я даю согласие на исключение моего ребенка (опекаемого) из числа нуждающихся в предоставлении места в образовательных организациях, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады) ______________

                                                                                      подпись

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных" в целях обеспечения мне возможности подачи документов для получения муниципальной услуги я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, чьи интересы я представляю.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых я даю согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение (в открытой сети Интернет), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение, передача исполнителям муниципальной услуги, либо иным третьим лицам в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

В случае изменения указанных в заявлении данных, обязуюсь своевременно предоставить изменившуюся информацию

_____________________ _________________________ ____________________

      подпись заявителя           расшифровка подписи                дата