Приложение 3. Заявка на предоставление субсидии на проведение капитального / текущего ремонта

Приложение 3
к Порядку определения объема и
условий предоставления субсидий на
иные цели областным государственным
бюджетным и областным государственным
автономным учреждениям Тамбовской области,
в отношении которых управление здравоохранения
области осуществляет функции и полномочия учредителя

На бланке учреждения

                                               Управление здравоохранения

                                                   Тамбовской области

                                  Заявка                                 

                на предоставление  субсидии на проведение                

                     капитального / текущего ремонта                     

     _________________________________ просит Вас рассмотреть возможность

         (наименование учреждения)

выделения средств субсидии ______________________________________________

                                       (наименование субсидии)

в объеме _______________________________________________________, в т.ч.:

                                 (рублей)

     по _____________ КОСГУ - _____________ рублей,

            (код)                (сумма)

     по _____________ КОСГУ - _____________ рублей,

            (код)                (сумма)

     по _____________ КОСГУ - _____________ рублей,

            (код)                (сумма)

Характеристики учреждения:

Количество коек в стационаре - ___________ коек.

Количество посещений - ___________ посещений.

                               Потребность

        на проведение капитального / текущего ремонта на ____ год

N п/п	Адрес, структурное подразделение / отделение	Виды работ	Обоснование стоимости (рублей)	Размер субсидии (рублей)	Основания для закупки
			Сметная стоимость

     Приложение.  Сметы  или коммерческие предложения, фотоматериалы, при

наличии  иные  обосновывающие  документы  (предписания надзорных органов,

проекты, акты технического состояния и т.д.).

  Руководитель  государственного

учреждения здравоохранения области __________ ___________________________

                                   (подпись) (расшифровка подписи) (дата)

Исполнитель _____________________________________________________________

                 (должность, расшифровка  подписи, подпись, телефон)