Приложение 5. Заявка на предоставление субсидии на беспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания

Приложение 5
к Порядку определения объема и
условий предоставления субсидий на
иные цели областным государственным
бюджетным и областным государственным
автономным учреждениям Тамбовской области,
в отношении которых управление здравоохранения
области осуществляет функции и полномочия учредителя

На бланке учреждения

                                               Управление здравоохранения

                                                   Тамбовской области

                                  Заявка                                 

        на предоставление субсидии на обеспечение лекарственными         

        средствами, медицинскими  изделиями и специализированными        

                      продуктами лечебного  питания                      

     _________________________________ просит Вас рассмотреть возможность

         (наименование учреждения)

выделения средств субсидии на ___________________________________________

                                        (наименование субсидии)

в объеме _______________________________________________________, в т.ч.:

                                 (рублей)

     по _____________ КОСГУ - _____________ рублей,

            (код)                (сумма)

     по _____________ КОСГУ - _____________ рублей,

            (код)                (сумма)

     по _____________ КОСГУ - _____________ рублей,

            (код)                (сумма)

                                  Расчет

       потребности на лекарственные препараты, медицинские изделия,

             продукты специализированного  лечебного питания

Наименование учреждения		Наименование лекарственного препарата / медицинского изделия*		Единица измерения	Цена единицы, рублей	Потреби ость на год, единиц	Стоимость, рублей
		Торговое	Международное непатентованное наименование
	1
	2
	3
	4
	5
Итого:

     *    Приложить   при  наличии:  заключение  областных  специалистов,

специалистов  федерального учреждения здравоохранения, врачебной комиссии

учреждения     здравоохранения,    коммерческие    предложения,    расчет

первоначальной цены.

  Руководитель  государственного

учреждения здравоохранения области  ___________/_________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель

_________________________________________________________________________

           (должность, расшифровка подписи,  подпись, телефон)