Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального образования город Тула тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей Исх. от____________N ___________

В отдел строительства, ЖКХ, транспорта и связи администрации муниципального образования Тепло-Огаревский район

Заявление
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам местного значения в
границах муниципального образования город Тула
тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства <*>

Маршрут движения (пункт отправления - пункт назначения, с указанием их адресов в населенных пунктах)

Вид перевозки

местная

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый (да/нет)

Наименование <**>

Габариты (м) (длина*ширина*высота)

Масса (т)

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа, полуприцепа)

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояние между осями (м)

Нагрузка на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Длина свеса (м) (при наличии)

Спереди

Сзади

Справа

Слева

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/ч)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

<*> Для российских владельцев транспортных средств.

<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).