Приложение N 1. Заявление об обеспечении единовременным пособием

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по обеспечению единовременным денежным

пособием выпускников организаций для детей-сирот,

в которых они находились на полном государственном

обеспечении, за исключением лиц, помещенных

под надзор в медицинские организации, организации,

оказывающие социальные услуги, а также выпускников

организаций, осуществляющих образовательную деятельность,

обучавшихся по очной форме обучения по основным

профессиональным образовательным программам

за счет средств краевого или местных бюджетов

и (или) по программам профессиональной подготовки

по профессиям рабочих, должностям служащих

за счет средств краевого или местных бюджетов,

- детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, лиц, потерявших в период обучения

обоих родителей или единственного родителя,

за исключением лиц, продолжающих обучение по очной

форме обучения по основным профессиональным

образовательным программам за счет средств

краевого или местных бюджетов и (или) по программам

профессиональной подготовки по профессиям рабочих,

должностям служащих за счет средств

краевого или местных бюджетов

                                                             Руководителю

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (наименование краевой государственной

                                     организации для детей-сирот и детей,

                               оставшихся без попечения родителей/краевой

                         государственной профессиональной образовательной

                                    организации/краевого государственного

                           казенного учреждения по обеспечению исполнения

                                        полномочий в области образования)

                                  _______________________________________

                                         (инициалы, фамилия руководителя)

                                  _______________________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее при наличии) заявителя)

                             Заявление

                об обеспечении единовременным пособием

     1. Сведения о выпускнике:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество  (последнее при наличии),

                 фамилия, которая была при рождении)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                        (место рождения)

_________________________________________________________________________

                            (пол)

_________________________________________________________________________

                       (гражданство)

_________________________________________________________________________

     (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

     документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о законном представителе выпускника:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                           (дата рождения)

_________________________________________________________________________

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                        (дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, удостоверяющего личность,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа;

    наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

            по доверенности, номер документа, дата выдачи,

                     наименование выдавшего органа)

     4.  Уведомление  о  принятом решении об обеспечении либо об отказе в

обеспечении единовременным денежным пособием прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: ____________________________________,

                                         (адрес электронной почты)

     5.    Уведомление    о  принятом  решении  по  результатам  проверки

действительности  усиленной  квалифицированной  электронной подписи прошу

направить на адрес электронной почты: ___________________________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес электронной почты)

     6.    Единовременное  денежное  пособие  прошу  выплачивать  (нужное

указать):

     на счет, открытый в российской кредитной организации:

________________________________________________________________________,

     (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)

     через отделение федеральной почтовой связи:

________________________________________________________________________,

        (номер и адрес отделения федеральной почтовой связи)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

выпускнику  индивидуального  лицевого счета (нужное отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

	в отношении выпускника открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером _______________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении выпускника не открыт индивидуальный лицевой счет

     ________________ ___________________________________________

         (дата)                (подпись заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных", выражаю свое согласие на обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных с настоящим заявлением.

     ________________ ___________________________________________

       (дата)                          (подпись заявителя)