Приложение. Заявление о назначении единовременного денежного пособия в связи с гибелью (смертью) народного дружинника, наступившей вследствие участия в мероприятиях по охране общественного порядка

Приложение
к административному регламенту
предоставления министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по выплате
единовременного денежного пособия членам семьи погибшего
(умершего) народного дружинника в Саратовской области

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской области  в  сфере  социальной

                                защиты населения

                                _________________________________________

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________,

________________________________________________________________________,

                    (адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с __________________ 20___ года по ___________________ 20___ года

телефон ________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,

                                            (название документа)

серия ________ номер _________ выдан ____________________________________

________________________________________________________________________,

                     (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается гражданин, который претендует на пособие,

                 родственные отношения с погибшим (умершим))

в связи с гибелью  (смертью) народного дружинника, наступившей вследствие

участия в мероприятиях по охране общественного порядка _________________.

                                                         (дата смерти)

     Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) ________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество погибшего)

     Дополнительно сообщаю, что _________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается гражданин, который претендует на пособие)

обучается    в   образовательной    организации   среднего   общего   или

профессионального и высшего образования по очной форме обучения _________

_________________________________________________________________________

                 (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу перечислить единовременное денежное пособие  на счет по вкладу

N _________________________________________________, открытый в кредитной

организации _____________________________________________________________

                          (название кредитной организации)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20___ года               ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ ___________20__ г. за N ________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял: "____" ____________ 20___ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

---------------------------------Линия отреза ---------------------------

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области "О государственной поддержке членов семей народных дружинников в

Саратовской области" приняты "____" ______________ 20___ года.

__________________________________                 ______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                    (подпись специалиста)

    принявшего документы)

контактный тел. ___________________________.