Приложение N 2. Наградной лист к специальному диплому "Признательность"

Приложение N 2
к Положению о порядке проведения
ежегодного конкурса в городском
округе "Котлас" по отбору кандидатов
на награждение специальным
дипломом "Признательность"

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                 К СПЕЦИАЛЬНОМУ ДИПЛОМУ "ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ"

Сведения о матери	Сведения об отце
1. Фамилия имя, отчество	1. Фамилия имя, отчество
2. Дата и место рождения	2. Дата и место рождения
3. Должность, место работы	3. Должность, место работы
4. Гражданство	4. Гражданство
5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией (индекс, республика, край, область, район, город, поселок, сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)	5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией (индекс, республика, край, область, район, город, поселок, сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Паспорт серии _____ номер _________, выданный "___" __________ 20___ года (кем выдан)	6. Паспорт серии _____ номер _________, выданный "___" __________ 20___ года (кем выдан)
7. Образование (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания):	7. Образование (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания):
8. Ученая степень, ученое звание	8. Ученая степень, ученое звание
9. Какими государственными или ведомственными наградами награждены, когда и каким органом принято решение о награждении:	9. Какими государственными или ведомственными наградами награждены, когда и каким органом принято решение о награждении:

     10. Трудовая деятельность матери

Период работы (службы, учебы)		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
принят	уволен