Приложение N 2. Образец заполнения заявления о внесении изменений в схему размещения гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо для стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства на землях или земельных участках, находящихся государственной или муниципальной собственности, на территории муниципального образования город Муравленко

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Внесение изменений в схему размещения
гаражей, являющихся некапитальными
сооружениями, либо для стоянки
технических или других средств
передвижения инвалидов вблизи их места
жительства на землях или земельных
участках, находящихся государственной
или муниципальной собственности, на
территории муниципального образования
город Муравленко"

                                 /--------------------------------------\

                                 |Начальнику Управления муниципального  |

                                 |имущества Администрации______________ |

                                 |города Муравленко_____________________|

                                 |       (фамилия, имя, отчество        |

                                 |      (последнее - при наличии))      |

                                 |от ___Савельева Ивана Николаевича____ |

                                 |_____________________________________ |

                                 |    (фамилия, имя и (при наличии)     |

                                 |   отчество N и дата доверенности),   |

                                 |Паспорт серия 8944 N 555555,__________|

                                 |выдан 10.10.1978 года, ОУФМС России___|

                                 |_по ЯНАО в г. Муравленко_____________ |

                                 | документ, удостоверяющего личность   |

                                 |    (вид документа, серия, номер,     |

                                 |           кем, когда выдан)          |

                                 |_ЯНАО, г. Муравленко,________________ |

                                 |__ул. Пионерская, д. 60, кв.102______ |

                                 |         (Адрес регистрации)          |

                                 |_ЯНАО, г. Муравленко,________________ |

                                 |_ул. Пионерская, д. 60, кв.102 ______ |

                                 |          (Почтовый адрес)            |

                                 |Контактная информация:                |

                                 |Телефон ____899255555143_____________ |

                                 |Электронная почта____ldlj@mail.ru____ |

                                 |ИНН_____000000000000_________________ |

                                 |                                      |

                                 |                                      |

                                 \--------------------------------------/

                               Заявление

     Прошу    включить    в    схему    размещения   гаражей,  являющихся

некапитальными  сооружениями, либо стоянки технических или других средств

передвижения    инвалидов  вблизи  их  места  жительства  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,    на    территории    муниципального   образования  город

Муравленко_______________________________________________________________

              (наименование муниципального образования в

                   Ямало-Ненецком автономном округе)

место размещения гаража, являющегося некапитальным сооружением___________

           (гаража, являющегося некапитальным сооружением,

    либо стоянки технических или других средств передвижения инвалидов

                      вблизи их места жительства)

Местонахождение или адресный ориентир места размещения: промышленная зона

панель 15______________

Площадь места размещения (кв. м) ___30 кв. м_____________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. копия паспорта гражданина РФ_____________________________________

     2.    схема    границ    места   размещения  некапитального  гаража,

предполагаемого  к  включению  в Схему, на кадастровом плане территории с

указанием координат характерных точек таких границ;

     Способ получения ответа на заявление (отметить один вариант):

V

Заявитель: Савельев Иван Николаевича_________________________ ___________

                                     (фамилия, имя, отчество   (подпись)

                                     (последнее - при наличии))

"___" __________ 20___ г.

                       Оборотная сторона заявления

     Я,  Савельев  Иван  Николаевич, ЯНАО, г. Муравленко, ул. Пионерская,

д. 60, кв.102 __________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации)

в   соответствии    со  статьей  9  Федерального закона   от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  выражаю(ем)  свое согласие на

обработку Управлению    муниципального имущества   Администрации   города

Муравленко___________________________________ моих персональных данных.

                (наименование органа)

     1.    Управление    муниципального  имущества  Администрации  города

Муравленко - (далее - оператор)__________________________________________

                                           (наименование органа)

вправе   осуществлять  обработку   моих  персональных    данных    (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу), блокирование,

уничтожение  моих  персональных  данных)  в  документарной  и электронной

форме.

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

настоящее    согласие:   фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес

регистрации,  паспортные  данные, контактные данные (телефон, электронная

почта), ИНН.

     3.  Настоящее  согласие  действует  бессрочно.  Условием прекращения

обработки   персональных  данных  является  получение  моего  письменного

отзыва  настоящего  согласия.  Оператор прекращает обработку персональных

данных  и  в  случае,  если  сохранения персональных данных не требуется,

уничтожает  их  в  срок,  не  превышающий  30  дней  с  даты  поступления

указанного  отзыва.  Оператор  вправе  после  получения отзыва настоящего

согласия  продолжать  обработку  моих  персональных данных в той части, в

которой   для  ее  осуществления  согласия  не  требуется  или  не  будет

требоваться в силу действующего законодательства.

     Настоящий  пункт  является  соглашением  между  мной и оператором об

изменении  срока  прекращения  обработки  моих  персональных данных после

поступления отзыва настоящего согласия.

     4.  Оператор  вправе  обрабатывать  мои персональные данные в целях,

предусмотренных  настоящим  заявлением,  а  также в целях исполнения иных

полномочий в соответствии с действующим законодательством.

     5.  Я  даю  согласие  на  передачу своих персональных данных третьим

лицам    для  обработки  способами,  указанными  в  пункте  1  настоящего

согласия, для достижения целей, указанных в пункте 4 настоящего согласия.

Заявитель: Савельев Иван Николаевич _________________________ ___________

                                       (фамилия, имя и

                                    (при наличии) отчество)    (подпись)

"___" ____________ 20___ г.