Приложение 2. Заявление о предоставлении услуги (для физических лиц)

Приложение 2
к административному регламенту
Министерства транспорта
и дорожного строительства
Камчатского края
от 22.11.2021 N 412-П

В Управление государственного технического; надзора Министерства транспорта и дорожного в строительства Камчатского края

В _____________________________________________________________________________

Заявление

От ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники)

Тел. ____________ ОГРИП __________________ ИНН ________________________________

Прошу _________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(излагается основание и суть просьбы, указывается наименование самоходной машины и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия _______ номер ____________

полис ОСАГО серия _____________ номер ________________________

Документы, подтверждающие право собственности на технику, _______________________

_______________________________________________________________________________

Уникальный номер электронного паспорта техники: ___________________________________

Иные документы ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Сведения
об уплате государственной пошлины

(платежное поручений (квитанция об уплате))

Документ N ____________; дата "__" _________ 20__ г.; сумма: _________________ рублей.

Документ N ____________; дата "__" _________ 20__ г.; сумма: _________________ рублей.

Документ N ____________; дата "__" _________ 20__ г.; сумма: _________________ рублей.

Сведения о технике

Наименование, марка _____________________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) ________________

Заводской номер двигателя ___________________________

Номер коробки передач ________________ Номер основного ведущего моста _____________

Цвет _____________ Год производства _______ Маяк проблесковый _____________________

Сведения
о собственнике техники

______________________________________________ Дата рождения ___________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан);

Адрес регистрации ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Телефон _________________ Адрес электронной почты _______________________________;

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ____________________________

_______________________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_______________________________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон)

_______________________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись _________________ ________________ Дата ________________________________

(расшифровка подписи)

Сведения
о представителе собственника

___________________________________________________ Дата рождения _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Проживающий по адресу _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Доверенность ___________________________________________________________________

Телефон ____________________ Адрес электронной почты _____________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ____________________________

_______________________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

(почтовый адрес, телефон)

_______________________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись _________________ ________________ Дата ________________________________

(расшифровка подписи)

Отметка о принятии заявления

Дата "_" ___________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _____________________

Подпись __________________

Информация
о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу _________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику, _________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Результат осмотра техники

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дата осмотра "__" _____________ 20__ г.

Время осмотра _____________________

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _______________________

Подпись ___________________

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ________________	СНЯТЬ С УЧЕТА Дата ________________	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ________________	ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата ________________
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО _____________________ Дата ________________	В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ Дата ________________

Выданы следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N

Документы выдал:

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _______________________

Подпись ___________________

Документа получил:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________________

Дата "__" _____________ 20__ г. Подпись _______________